심한 치주염 환자에서

수술적 치근활택술(open root planing),

플라즈마 치료 및 엠도게인의 적용 증례

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VIP동물의료센터

이성혁 과장

차지수 과장

김종인 원장

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서론

2살이 넘은 개의 80% 정도가 치주염에 이환되어 있을 정도로 치주염은 개에서 매우 흔하게 발생하는 치과 질환이다. 특히 우리나라에 많은 소형견은 대형견보다 치주염이 더 호발하는 것으로 알려져 있다.(1)

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치주염을 정확하게 진단하기 위해서는 치아 방사선뿐만 아니라 치주 고랑을 평가하기 위한 치아 탐침 과정도 중요하다. 개의 정상 치주고랑 깊이는 견종마다 약간의 차이는 있으나 2~4mm정도 된다. 치아 탐침 과정에서 이보다 깊다면 해당 치아는 치주염이 진행된 치아로 판단된다. (2) 치주 고랑의 깊이가 6mm가 넘어가면 치주 고랑을 직접 보면서 염증 물질 및 치석, 플라그를 제거하는 수술적 치근활택술(open root planing)이 지시되며 이를 통해 건강한 치주조직을 회복하고 기능적 부착 정도를 회복할 수 있다. (2)

감염된 조직의 멸균은 효과적으로 질환을 관리하는데 매우 중요하다. 플라즈마 치료는 열을 발생시키지 않으면서 효과적으로 멸균이 가능하여 최근 개발된 치료법이다. 열을 발생시키지 않는다는 장점 덕분에 플라즈마 치료는 다양한 치과 질환에 적용 가능할 것으로 기대된다. (3)

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심한 치주염에서 소실된 치조골을 회복시키는 가장 효과적인 방법으로는 조직유도재생술(Guided Tissue Regeneration, GTR)이 있다. 하지만 조직유도재생술을 적용할 수 있는 부위는 제한되어 모든 치아에 적용하기 힘들다는 한계가 있다. (2)

[그림 1] EMD 연고(Emdogain, BIORA AB)

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법랑기질단백질(Enamel Matrix Protein, EMD)은 여러 단백질로 조합되어 치조골의 재생 뿐 아니라 백악질 및 치주 인대의 재성장을 촉진하는 단백질이다. 법랑기질단백질을 주 성분으로 하는 흡수성 재료(Emdogain, BIORA AB)는 조직유도재생술이 적용 불가능한 부위에 적용하여 치주조직 재생을 촉진시켜줄 수 있다. (4)

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본 증례에서는 진행된 치주염 환자에서 수술적 치근활택술 뿐만 아니라 플라즈마 치료, EMD연고를 병행하여 치료한 환자에서 수술방법과 그 예후를 살펴보고자 한다.

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증례

6살령의 수컷 치와와로 심한 구취 및 치주염을 주증으로 내원하였다. 우측 하악 송곳니(404)에 중등도 이상의 치석이 침착되어 있었으며, 주변부 치은 부종도 확인되었다. 치아 탐침시 3mm정도로 측정되는 좌측 하악 송곳니(304)에 비해 우측 하악 송곳니(404)는 10mm로 심한 치주염이 있음이 확인되었다. (사진 1.)

[사진 1] A. 좌측 하악 송곳니(304) 사진. B. 우측 하악 송곳니(404) 사진.

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또한 치아 방사선상 정상 치주 인대 공간이 확인되는 304와는 달리 404 근심부 (mesial)에 1/3 정도의 치조골 소실 소견이 확인되었으며, 인접 우측 하악 3번째 앞니(403) 치아의 치주인대도 소실되었음이 확인되었다. (사진 2.)

[사진 2] A. 304 치아 방사선 사진. B. 404 치아 방사선 사진.

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404의 치주고랑 깊이가 6mm가 넘어 수술적 치근 활택술을 진행하기로 하였다. 환자는 등쪽 횡와위(dorsal recumbency) 자세로 누워서 자세 잡았다. 치주 고랑의 시각적으로 확보하기 위해 periosteal elevater를 이용하여 치은을 박리하였다. 치주염이 진행되어 동요도가 확인되는 우측 하악 앞니(301, 302, 303)을 발치 후 gracey currette를 이용하여 주변 염증 조직 및 치석, 치태를 제거하였다.

수술 부위의 멸균 및 빠른 회복을 위해 플라즈마 치료를 적용하였으며 치주조직 회복을 촉진시키기 위해 EMD 연고를 도포하였다. 증식된 치은 일부를 절제하여 치은연상 치아고랑(supragingival pocket)을 줄였으며 긴장도 없는 봉합(tension-free suture)을 진행하였다. (사진 3.)

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사진 3. 수술적 치근활택술 수술 과정.

A. 술야 확보를 위한 치은 박리. 염증 물질과 치주고랑 깊은 곳에 남아있는 치석 및 치태가 확인된다.

환자는 술 후 0.12% 클로르헥시딘 소독액으로 구강소독을 하루 2회 진행하였으며 일주일간 불린 사료를 급여하며 술부 관리를 진행하였다.

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수술 일주일 후 재진 시 치은 발적이 감소하였음이 확인되었으며, 치아 탐침시 치주고랑 깊이가 3mm로 감소되었음이 확인되었다. (사진4.)

[사진 4] 수술 일주일 후 치아 탐침 사진

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고찰

치주염은 개와 고양이에서 가장 많이 발생하는 치과 질환이다. 치주염은 치아에 부착되는 플라그, 세균 및 독소에 의한 자극과 숙주의 면역 반응에 의해 발생한다. (1) 미국수의치과학회(American Veterinary Dental College, AVDC)에서는 치주염을 체계적으로 진단하기 위해 다음과 같은 5 단계로 구분하고 있다 . (표1)

표 1. 치주염의 5단계 (AVDC)

치주염 1단계까지는 스케일링을 통해 치료가 가능하다. 치주염 2단계에서 3단계 까지는 환자의 품고, 치아의 중요도에 따라 추가적인 치료를 고려할 수 있다. 하지만 기능적 부착이 50% 이상 소실된 치주염 4단계까지 진행된다면 발치가 지시된다. (1)

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치근 활택술, 조직유도재생술(GTR))을 통해 치주염의 진행을 예방 및 소실된 치주조직의 재생을 도모해 볼 수 있다. 치근 활택술의 경우 술야 확보 정도에 따라 비수술적 치근활택술(closed root planing)과 수술적 치근활택술(open root planing)으로 나누어진다. 비수술적 치근활택술의 경우 주로 5mm 이하의 치주고랑에서 지시되며 치주고랑을 직접 시각화하지 않고 currette을 이용하여 염증 및 치석을 제거하며 수술적 치근활택술은 해당 과정을 직접 치주고랑을 보면서 진행한다. (1, 5)

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본 증례의 경우 치주고랑의 깊이가 10mm로 측정되어 수술적 치근활택술을 진행하였다.

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조직유도재생술(GTR)은 효과적으로 치주조직을 재생할 수 있는 수술방법으로 치근활택술을 통해 치주조직을 위생적으로 만든 후 흡수성 차폐막을 통해 재생속도가 느린 백악질, 치주인대, 치조골이 충분히 재생될 때까지 치은이 치주고랑으로 유입되는 것을 막아준다. 이 과정에서 백악질, 치주인대, 치조골의 재생을 촉진시켜주기 위해 다양한 이식물을 적용하기도 한다. (6) 다만 수술 성공률을 높이기 위해선 이식물이 담길 수 있을만한 치주 고랑이 확보되어야 하기 때문에 일반적으로 3-wall defect가 있는 병변에서 진행하게 된다. 본 증례는 404 주변에 1-wall defect로 조직유도재생술을 진행하더라도 그 예후가 좋지 않을 것으로 판단되었다. 이에 법랑기단백질을 상품화한 제품(Emdogain, BIORA AB)을 이용하여 치주조직 재생을 촉진하고자 하였다.

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본 증례에서는 보다 나은 치료 효과를 위해 EMD 연고와 플라즈마 치료를 추가적으로 적용하였다.법랑기단백질은 치주조직의 재생에 관여하는 단백질로 스스로 기질을 형성하고 백악질의 생성을 촉진하는 역할을 한다. (7) 이러한 법랑기단백질을 상품화한 EMD 연고는 인의 치과의 다양한 분야에서 적용되고 있으며 본 증례에서도 치주조직의 재생 및 기능적 부착 형성을 촉진하기 위해 수술적 치근활택술 이후 치주고랑 부위에 EMD 연고를 적용하였다. 플라즈마 치료는 인의에서 먼저 적용 되었으며, S.mutans와 L. acidophilus균에 작용시 1초 정도의 노출만으로 세균 내 단백질 및 DNA 누출을 일으킬 수 있는 것으로 보고되었다. 하지만, 90%정도의 세포를 제거하기 위해서는 40초 정도의 적용이 필요했으며, 본 증례에서도 보다 효과적인 멸균을 위해 치주고랑 부위에 40초를 적용하였다. (8, 9)

결론

치주염은 개에서 가장 흔한 치과 질환으로 정도가 경미할 경우에는 단순 스케일링 만으로도 치료가 가능하지만 정도가 심해진다면 추가적인 치료가 지시된다. 진행된 치주염에서도 수술적 치근활택술, EMD 연고 도포 및 플라즈마 치료를 적용하여 좋은 예후를 기대해 볼 수 있다.

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Reference

(1) Brook A. Niemiec: Veterinary Periodontology, 2012

(2) Alexander M. Reiter, Margherita Gracis: BSAVA Manual of Canine and Feline Dentirstry and Oral Surgery, ed 4, 2018

(3) Raymond E. J. Sladex, et al.: Plasma Treatment of Dental Cavities:A Feasibility Study, IEEE transactions on plasma science, VOL 32, No.4, 1540~1543, 2004

(4) Regazzini, Plinio, Novaes Jr., Arthur B, et al.: Comparative study of Enamel Matrix Derivative with or without GTR in the Treatment of Class II Furcation Lesions in Dogs, International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, Vol 24, Issue 5, p476, 2004

(5) Jay M. Wylam, Brain L. Mealey, Michael P. Mils, et al.: The Clinical Effectiveness of Open Versus Closed Scaling and Root Planing on Mulit-Rooted Teeth, Journal of Periodontology, Vol 64, Issue 11, p 1023~1028, 1993

(6) Frank J M Verstraete, Milinda J Lommer, Boaz Arzi: Oral and Maxilofacial Surgery in Dogs and Cats, ed 2, 2019

(7) Aspriello SD, et al.: Effects of enamel matrix derivative on vascular endothelial growth factor expression and microvessel density in gingival tissures of periodontal pocket: a comparative study, J. Periodontol, Apr;82(4):606-12, 2011

(8) Yu, Q.S et al.: Non-thermal Atmospheric Plasma Treatment for Deactivation of Oral Bacteria and Improvement of Dental Composite Restoration, Plasma for Bio-Decontamination, Medicine and Food Security, NATO Science for Peace and Security Series A: Chemistry and Biology. Springer, Dordrecht., p 215~228, 2011

(9) Raymond E. J. Sladek, Plasma Treatment of Dental Cavities: A Feasibility Study. IEEE TRANSACTIONS ON PLASMA SCIENCE, VOL. 32, NO. 4, AUGUST 2004