조기 성장판 폐쇄로 인해 요골의 짧아짐(Radial shortening)이 나타난 개에서
가로 절골술의 적용 증례 치료 증례
VIP동물의료센터 정선영, 김종인, 나상민
서론 요골과 척골의 대칭적이고 균형 잡힌 성장은 개의 정상적인 앞다리 발달에 필수적이다. 특히 요골의 근위부, 원위부 성장판과 척골의 원위부 성장판이 각각 요골과 척골의 길이 성장을 주로 담당하고 있으며 이 중 한 부위에서라도 조기 성장판 폐쇄가 일어날 경우 전지의 성장 기형(growth deformity)이 발생할 수 있다. (1,2) 그 중에서 요골의 성장판 조기 폐쇄는 척골의 원위부 성장판 조기 폐쇄에 비해 흔하지 않은 질환이다. (1,3)
요골 성장판의 조기 폐쇄는 원위부와 근위부 모두에서 발생할 수 있고 짧은 요골(Radial shoretening)의 원인이 된다. 특히 요골의 길이 성장은 원위부의 성장판이 50-70%를 담당하며 조기 성장판 폐쇄의 발생 비율도 근위부에 비해 원위부 성장판에서 나타나는 경우가 더 많다. (4) 요골 근위부의 성장판이 조기에 폐쇄되어도 길이성장 차이가 보일 수 있지만 원위부 성장판이 조기 페쇄된 경우에 좀 더 뚜렷하게 짧아진 요골이 형성된다. (4)
짧은 길이의 요골로 인해 나타나는 관절의 불일치(incongruity)는 관절 불안정에 의해 이차적인 관절염과 통증을 유발하게 된다. 따라서 뼈의 각 기형(angular deformity)이 진행되지 않은 상황이라면 짧아진 요골에 대한 치료는 뼈의 적절한 배열을 유지한 채로 요골-척골이 이루는 관절의 일치(congruency)를 만들어 내는 데에 의의가 있다. 성장판 손상이 확인된 환자는 진행되는 뼈의 각 기형을 최소화하기 위해, 조기에 수술을 진행하는 것이 추천되지만 성장판이 닫히지 않은 어린 환자에서는 완전한 성장 이후에 추가적인 수술적 교정이 필요 할 수 있다. (4, 6)
본 증례보고에서는 조기 성장판 폐쇄로 인한 요골의 짧아짐(Radial shortening)이 나타난 환자에서 다양하게 적용할 수 있는 수술법 중 가로 절골술을 이용한 교정과 수술 후 재활치료의 과정을 살펴보고자 한다.
증례 8개월령의 중성화 하지 않은 진도 믹스 견이 한 달 반전부터 시작된 뚜렷한 우측 전지파행을 주증으로 내원하였다. 환자는 유기견 출신으로 6개월령에 보호자에게 입양되어 입양 이전의 병력은 불확실 하였고 입양 이후 뚜렷한 외상 병력은 없었다. 내원 당시 오른쪽 전지의 체중 부하를 거의 하지 못하는 lameness grade 4로 관찰됐으며 우측 주관절의 ROM 또한 현저히 감소되어 있었다.
X-ray 상에서 우측 전지의 요골이 척골에 비해 길이가 매우 짧은 상태로 요골 원위부의 성장판은 열려 있었으나 근위부는 성장판은 닫힌 것이 확인되었다. 주관절의 경우 관절 불일치와 함께 상완골 도르래의 전방 변위와 짧은 요골로 인해 상완골과 요골사이의 관절 공간이 넓게 관찰되었다. 요골 머리는 상완골 도르래와 관절하지 않은 채로 시간이 지나 관절면의 형태 변형과 함께 관절염 소견도 확인되었다. 또한 우측 요골에 충분한 자극이 이루어지지 않아 좌측 전지에 비해 저하된 골밀도가 나타났고, 척골에는 더욱 많은 체중 지지가 이루어지면서 주관절 기준 등쪽 변위가 나타났다. 위와 같은 근거로 환자는 우측 요골의 성장판 조기 폐쇄로 진단하였다. (사진 1)
환자의 요골 원위부 성장판이 아직 닫히지 않은 상태였기 때문에 완전한 길이 성장 이후 수술적 교정 또는 점진적인 길이 연장술을 보호자에게 안내 드렸다. 보호자는 통증과 파행 증상 더 심해지는 상황에 대해 수술 의사가 확고하였고 성장기 후반부의 연령으로 길이 성장의 정도가 예상 가능한 정도로 판단되어 가로 절골술을 이용한 교정을 계획하였다. 정확한 수술 계획을 위해 진행한 CT 촬영을 추가적으로 진행하였고 판독결과 우측 요골이 좌측 요골에 비해 12mm 짧은 상태였으며 내측 coronoid process의 경미한 골절로 인한 골편이 확인되었다. (사진 2)
환자는 횡와위(dorsal recumbency) 자세로 누워 자세를 잡은 후 우측 요골 근위부의 외측면에서 피부 절개하였다. 주변 연부조직을 분리하고 Supinator muscle을 가로 절개하여 근위부 요골을 노출 시킨 후 interosseous ligament의 위쪽(요골의 근위 1/3 부위)에서 oscillating saw를 이용해 절골술을 진행하였다. 요골의 머리 부분과 상관골 도르래 관절면을 최대한 맞추기 위해 두 골편 사이를 벌렸을 때 12mm정도의 틈이 발생하였고 두 뼈를 고정시킨 상태에서 2.7mm locking plate와 screw 6개를 적용하여 고정하였다. 골편 사이 틈에는 충분한 양의 해면골 이식을 위해 양측 상완골 머리에서 채취한 해면골을 적용하였다. 술 후 확인한 방사선 상에서 locking plate와 screw의 안정적인 장착과 분리된 두 골편의 배열이 적절한 것을 확인 하였다. 수술 직 후 x-ray 상 상완골 도르래와 관절해야 하는 요골 머리의 형태 변형으로 인해 완전하게 정상적인 관절면을 이루지는 않았지만, 부분적으로 상완골을 지지하는 관절면을 형성함으로써 주관절 불일치(incongruity)의 정도가 해소된 것을 확인할 수 있었다. (사진3)
환자는 술 후 6일 간의 입원기간 동안 진통관리로 Fentanyl CRI 및 Fentanyl patch를 적용하였고 술부 안정화를 위한 Robert jones bandage를 실시하였다. 수술 다음날부터는 CO2 사이폰 가스를 이용한 극저온 치료(크라이오테라피)를 병행하여 수술 부위의 부종완화와 회복을 도와주었다. 퇴원 후 1달 동안 가정 내에서는 무리한 운동을 제한하였고 술 후 일주일 뒤부터 본원의 한방재활센터와 연계하여 레이저 치료를 진행하였다. 1달뒤부터는 심한 근위축의 회복과 관절가동범위의 증가를 위한 수중 재활 치료와 운동치료를 이어갔다.
지속적인 추적관찰 상에서 해면골 이식 부분의 골밀도 증가를 보이며 골 재생의 진행이 두드러지게 확인되었다. 또한 얇았던 우측 요골 원위부의 피질 두께가 두꺼워졌고 술 후 14주 후에는 양측 요골의 피질 두께 차이가 거의 관찰되지 않았다. 수술 한달 뒤부터는 주관절과 요골사이의 간격과 배열이 점차 개선되어 주관절과 요골사이 불일치가 개선되었다. (사진4)
수술 전 환자의 파행 정도는 체중지지를 거의 하지 않는 lameness G4로 확인되었으나 재활치료를 시작한 수술 한달 뒤부터는 보행 시 3걸음 당 1번 정도로 우측 전지의 체중 지지를 건너 뛰는(skipping) 파행을 보였고 재활치료가 병행될수록 우측 전지의 skipping 횟수는 현저히 감소하였다. 술 후 14주차부터는 우측 전지의 현저한 근육량 증가가 관찰되었고 skipping을 보이지 않는 정상적인 체중지지와 보행이 관찰되었다. (사진5)
고찰 요골 원위부 성장판의 폐쇄는 전반적인 요골 길이 성장을 멈추어 짧은 요골을 나타낸다. 이로 인해 상완골과 요골사이 공간을 넓어질 뿐만 아니라, 상완골의 관절융기가 요골 머리에 정상적으로 맞닿지 못하게 되어 전방으로 변위 되면서 주관절의 아탈구가 발생할 수 있다. (4) 이러한 관절의 불안정성이 지속되면서 관절부위의 퇴행성 관절염은 심화되어 환자의 통증과 보행 이상이 관찰된다.
성장판 폐쇄로 인해 짧아진 요골을 보이는 환자에서 수술의 가장 큰 목적은 주관절의 일치를 이루는 데에 있다. (4) 따라서 수술 방법은 요골에 비해 길이가 긴 척골의 길이를 줄이는 척골 절제술을 진행하거나 요골의 길이를 연장시키는 방법으로 나눠진다. 그 중 요골의 길이를 연장하는 방법은 즉시(acutely) 교정하는 수술 방법과 점진적으로(gradually) 길이 교정을 진행하는 수술 방법이 있다. 점진적인 길이 연장술은 성장기 동물이거나 요골길이 단축이 심한 경우 추천된다. 이에 비해 즉각적인 교정법의 장점은 외고정을 이용하여 점진적으로 길이 연장하는 방법에 비해 보다 바로 정확하게 관절 일치를 유도할 수 있고 뼈의 불유합이나 지연유합의 발생율이 낮은 편이다.(7,8)
아직까지 각각 점진적인 교정법 또는 즉각적인 교정법이 지시되는 요골 단축 길이의 기준점은 연구된 바 없다. (6) 본 증례에서 짧은 요골에 대한 치료법으로 요골의 가로 절단술을 통한 즉각적인 길이 연장술을 실시한 이유는 먼저 환자는 체중 지지를 하지 못하는 파행이 지속됨에 따라 방사선 상 불용성 골밀도 저하가 확인 되었고 이를 고려하여 골절단면을 최소로 하고자 하였다. 또한 상완골과 요골이 관절하지 않은 상태로 시간이 지나면서 요골 관절면의 형태 변형이 진행된 상태로, 즉각적인 길이 연장술을 통해 완벽하지는 않더라도 최대한 정교하게 관절면을 맞춰주는 과정이 필요할 것으로 판단하였다.
추가적으로 이러한 주관절의 불일치를 나타내는 경우, 본 증례와 같이 척골의 안쪽 구상 돌기(coronoid process)의 분절이 영상검사 상에서 확인 될 수 있다. 이는 올바르지 않는 힘이 내측 구상돌기(medial coronoid process)에 가해지면서 발생하는 것으로 보이는 데 주변 연부 조직의 불안정성이 이러한 압력 증가를 유발시킨다는 연구 보고가 있다. (9) 상완 두갈래근(Biceps brachii m.)과 상완근(brachialis muscle)이 척골에 닿는 힘줄 부위 또는 요골을 척골의 도르래 패임에 고정하는 고리 인대(annular ligament)에서 비정상적인 힘의 분배가 나타나면서 이와 같은 추가적인 합병증이 생기는 것으로 보인다. (9,10) 본 증례에서는 주관절의 불일치가 x-ray상에서도 뚜렷하게 확인되었지만 그렇지 않은 경우에 있어 구상돌기의 분절이 영상검사상 확인 된다면 주관절 불일치 진단의 증거가 될 수 있다. (5)
결론 성장기 동물에서 요골의 성장판 폐쇄는 요골 성장을 억제하여 척골에 비해 짧은 요골을 형성하면서 관절의 불일치를 이루어 이차적인 관절염 및 통증으로 인한 파행증상을 유발한다. 이에 대해 가로 절골술을 이용하여 즉각적인 요골 길이 연장술을 통해 관절의 불일치를 해소할 수 있으며 술 후 적절한 재활치료 병행은 환자의 보행과 통증 완화에 좋은 예후를 기대할 수 있게 한다.
참고문헌
1. Raviv J, Randy J: T-Plate Fixation of Distal Radial Closing Wedge osteotomies for treatment of angular limb deformities in 18 dogs, Vet Surg. 2000;207-217
2. Carrig CB: Growth abnormalities of the canine radius and ulna. Vet Clin North Am.1983; 13:91-115
3. Ramadan RO, Vaughan LC: Premature closure of the distal ulnar growth plate in dogs: A review of 58 cases. J Sm Anim Pract 19:647-667, 1978
4. Spencer A, Karen M: Veterinary surgery small animal, 2 Ed. 2018; 897-902
5. Macpherson GC, Lewis DD: Fragmented coronoid process associated with premature distal radial physeal closure in four dogs, Vet Comp Orthop Traumatol 1992; 05(03): 93-99
6. Sassaroli S, Botto R: Stairstep osteotomy for the treatment of radial shortening and forelimb deformity in a dog, World Journal of Veterinary science, Volume 2; 06-09
7. Mason TA, Baker MJ: The surgical management of elbow joint deformity associated with premature growth plate closure in dogs. J Small Anim Pract 1978;19 ; 639-645
8. Barr ARS, Denny HR: The management of elbow instability caused by premature closure of the distal radial growth plate in dogs. J Small Anim Pract 1985; 26;427-435
9. Hulse D, Young B, Beagle B, Kowaleski M, Vannini R: Relationship of the biceps-brachialis complex to the medial coronoid process of the canine ulna. Vet Comp Orthop Traunatol 2010; 23(03) : 173-176
10. Temwichitr, Leewater PA, Hazewinkle HA: Fragmented coronoid process in the dog: a heritable disease. Vet J 2010; 185(02) : 123-129