증례

6년령의 7kg 중성화한 수컷 치와와가 좌측 후지파행을 주증으로 내원하였다. 환자는 체중을 전혀 지지하지 못하는 상황으로 내원 당일 발을 밟힌 이후부터 심한 통증을 호소하였고 좌측 뒷발목이 심하게 등쪽으로 변위되고 외전되어 돌아가 있는 상태였다. 영상검사상 좌측 발목발허리관절의 탈구와 함께 좌측 4번 발목뼈의 미세한 골절소견이 관찰되었다. 추가적인 stress view촬영과 신체검사상에서도 발목발허리관절 이외 나머지 관절들은 이상이 없었다 (그림 2) 보호자와 충분한 상담을 통해 환자는 보존치료를 통한 회복이 어렵다고 판단되어 발목발허리관절의 부분적 관절고정술을 결정하였다. 환자는 BCS 8/9 매우 비만인 소형견으로 K-wire을 이용한 수술보다는 plate를 이용하는 것이 안정적이라 판단하였다. 시판되는 발목 외측 관절고정 plate는 사이즈와 배송의 문제로 적용이 어려워 보유중인 T-plate와 IM pinning을 이용한 수술을 계획하였다. 

환자는 Dorsal recumbency로 누워 좌측 뒷다리를 아래로 당겨 자세를 잡았고 발목 등쪽 피부를 정중 절개하여 접근하였고 힘줄들을 제껴 탈구된 발목발허리관절면을 노출시켰다. 노출된 세부 관절의 관절면들을 Blade와 Rasp을 이용하여 갈아주었다. 이후 3번 발목허리뼈와 3번 발목뼈를 지나 중심발목뼈까지 k-wire를 이용하여 IM pinning을 진행하였고 4번 발목뼈와 4번 발목허리뼈를 1.2mm locking T-plate를 이용하여 고정시켰다. 임플란트 삽입 후 뒷발목관절의 안정성을 확인하였고 동측 장골능선에서 해면골을 채취하여 갈아준 관절면에 이식하였다. 수술 후 방사선 상에서도 안정적으로 IM pin과 T-plate와 Screw가 설치된 것을 확인하였다 (그림 3). 환자는 수술 후 방사선 상에서도 안정적으로 IM pin과 T-plate와 Screw가 설치된 것을 확인하였다. 입원기간동안 진통관리로 Fentanyl CRI와 Fentanyl patch, NSAID를 적용하였고 안정화를 위해 spoon splint와 Robert Jones bandage를 실시하였다. 수술 다음날부터는 CO2 사이폰 가스를 이용한 극저온치료 (cryotherapy)를 병행하며 수술부위의 부종완화와 회복을 도와주었다. 퇴원 이후에도 환자는 드레싱과 레이저치료, NSAID를 복용하며 관리하였다. 수술 후 2주차까지 드레싱관리를 하였고 이후 보행상에서 정상적인 체중지지와 안정적인 관절면의 각도가 확인되었다. 1주단위 진행된 재진에서 방사선상 이식한 해면골이 안정적으로 굳어지는 양상을 보였고 보행도 점차 개선되어 정상적으로 관찰되었다 (그림 4).

고찰

뒷발목관절은 골절 또는 인대의 손상에 의해 아탈구 또는 탈구가 발생할 수 있다 (6). 인대의 손상은 단순 불안정성만을 나타내어 임상증상이 뚜렷하지 않을 수 있으나 안쪽 및 가쪽 곁인대(collateral ligament)나 저측인대(planter ligament)에서 손상이 일어날 때 심각한 통증과 파행이 나타날 수 있다 (7, 8) (그림5). 안쪽과 가쪽 곁인대에 문제가 있을 경우 각각 뒷발목관절의 abduction과 adduction이 과하게 일어난다 (7). 저측 인대는 뒷발목뼈(tarsus)가 일자로 유지하는 장치로 해당 인대가 다쳤을 경우 등내측(Dorsomedial) 및 등쪽의 불안정성이 발생할 수 있다 (8). 본 증례의 환자는 뒷발목관절이 abduction되고 등쪽으로 변위되었기 때문에 안쪽 곁인대와 저측 인대가 손상되었음을 알 수 있다. 이로 인해 발목발허리관절의 탈구가 발생했으며 4번 발목뼈가 골절되었다 (7, 9).

저측 인대의 경우, 지면 반발력(Ground reaction force)과 아킬레스 건의 장력이 작용할 때 족근골간 관절과 발목발허리관절을 지탱하는 중요한 구조물이다 (3, 6, 10) (그림 6). 이 때문에 보조기, 내과적 처치 등과 같은 보존적 처치만으로 치료할 수 없고 반드시 수술적 교정을 진행해야 한다 (6). IM pin을 통한 고정은 충분한 압박(compression)이 어렵고 부러짐 같은 합병증이 발생할 수 있지만 plate의 경우 이러한 단점이 보완되기 때문에 상대적으로 안전한 장치이다 (11).

Plate의 설치 방법은 집도의가 결정할 수 있으며 접근 방법에 따라 장단점이 다르다 (6). 가쪽으로 plate를 적용하면 최소한의 수술적 절제만으로 고정이 가능하며 발가락 폄근 및 굽힘근의 힘줄, 신경혈관 공급 등의 손상이 적기 때문에 흔히 사용하는 방법이기도 하다 (10). 하지만 이 접근법은 발목허리관절 안쪽의 연골을 완전히 제거하기 힘들다는 단점과 4번째 뒷발목뼈의 가쪽으로 튀어나온 부분을 절골해야 한다는 번거로움을 가지고 있다 (10). 개인적인 경험으로 plate를 가쪽으로 설치하여 screw가 여러 뼈를 관통하여 고정하는 것은 기대 효과에 비해 비교적 많은 시간과 노력을 필요로 한다. Plate의 가쪽 접근은 체중 지지 시 뒷발목 뼈 중심 쪽으로 집중되는 힘들을 분산시키는 데 부족하며 Tension band side에 대한 안정성을 높여 주기 어렵다. 이러한 저측 인대의 역할을 하면서 관절 고정하기 위해서는 발바닥 쪽으로 plate를 설치하는 것이 가장 적합하나 보행 시 불편함, 상당한 연부조직과 혈행의 손상 등의 문제점이 발생하기 때문에 어려움이 있다. (12) 대신 저측 인대와 평행하여 저측 인대의 기능부전에도 뒷발목관절이 등쪽으로 무너지지 않도록 고정할 수 있으면서 생물학적인 요소(biological factor)도 고려한 등쪽 접근을 선택할 수 있다. 등쪽으로 plate를 적용하는 방법은 관절 절개 후 연골을 제거하고 해면골을 주입하기 편할 뿐만 아니라 내측으로 탈구된 관절과 골절된 4번 발목뼈를 한번에 수복할 수 있다는 장점도 있다 (9-11).

Plate를 이용한 부분적 발목고정술을 할 때 발뒤꿈치뼈(Calcaneal bone)까지 지지를 하기 위해 DCP를 조정(Contouring)해야 한다 (6, 10). 그 대신에 본 증례에서는 4번 발목뼈와 4번 발목허리뼈에 locking plate를, 3번 발목허리뼈, 3번 발목뼈, 중심발목뼈에 IM pin을 사용하였다. 관절 고정술을 할 때 기본적으로 포함해야 하는 뼈는 3-4번 발목 허리뼈이고locking plate는 DCP보다 적은 screw 수로도 적절한 고정력을 준다 (11, 13). 이 때문에 발뒤꿈치뼈까지 고정하지 않아도 탈구된 발목발허리 관절과 골절된 4번 발목뼈에 충분한 안정성을 제공한다 (13). 게다가 Locking plate는 혈행 공급의 손상이 비교적 작기 때문에 섬유화가 잘 일어나 관절이 융합하는데 도움을 준다 (13).

모든 관절고정술은 성공하기 위해 4가지 조건이 필요하다 : 관절 연골의 완전한 제거, 관절의 해면골 이식, 단단한 내부 고정, 방사선 검사에서 융합이 발견될 때까지의 외부 고정 (14). 본 증례에서는 이미 알려진 접근법과 달리 등쪽으로 접근함으로써 완벽하게 해당 관절 연골을 완전하게 제거했으며 해면골을 이식할 수 있었고 Locking plate와 IM pin을 이용하여 단단하게 고정하였다. 그리고 충분한 기간 동안 외부 고정 및 운동 제한을 하는 것과 함께 레이저치료를 병행함으로써 관절의 융합이 원활하게 이루어지도록 조치를 취했다. 최소한의 관절만 고정함으로써 부분 관절고정술을 성공적으로 했다는 것에 의미가 있다.