[VIP동물의료센터 학술활동] CO2 레이저를 이용한 고양이 귀지샘낭종(Ceruminous Gland Cystmatosis)의 치료증례

안녕하세요. VIP동물의료센터입니다. VIP동물의료센터에서는 병원에서의 각 분과별 협진 치료시스템을 통한 환자 치료방법에 대한 증례를 공유하고 있는데요. 이번 활동은 청담점 외과 김종인 팀장과 성북점 박세영 수련의, 김은진 팀장, 내과 고한아 과장이 진행했던 CO2 레이저를 이용한 고양이 귀지샘낭종(Ceruminous Gland Cystmatosis)의 치료증례관련 내용입니다. 이 내용은 서울 수의사회에서 발간하는 동물병원용 임상 학술잡지 'VETIS' 에 실리게 되었습니다. 자세한 내용은 아래 내용을 참고해주세요 :) ​CO2 레이저를 이용한 고양이 귀지샘낭종(Ceruminous Gland Cystmatosis)의 치료증례VIP동물의료센터 청담점 김종인 VIP동물의료센터 성북점 박세영, 김은진, 고한아서론반려동물의 귓바퀴나 외이도에 흑갈색의 낭포성 종괴가 다발성으로 나타나는 경우가 있다 (그림1). 이 병변은 귀지샘낭종(ceruminous gland cystomatosis)의 전형적인 형태로 해당 질환에 대해 알고있다면 쉽게 진단을 내리고 치료계획을 수립할 수 있다. 귀지샘(ceruminous gland)은 이도의 중층편평상피에 위치한다(1). 귀지샘은 변형된 땀샘(modified apocrine sweat gland)의 형태로 기름샘(sebaceous gland)과 결합하여 땀 대신 반질반질한 귀지를 만든다. 또한 점액성 다당류와 인지질을 생산하여 이도의 적절한 산도와 습도를 유지시켜준다 (1,2). 귀지샘낭종은 이도에서 가장 흔하게 나타나는 종양성 변화로 개보다는 고양이에서 발생의 빈도가 높다 (3). 임상에서 흔히 사용되는 동의어로는 ceruminous gland hyperplasia, ceruminous (cyst)adenoma, apocrine cystadenomatosis 등이 있다. 해당 병변은 귀 전반에 걸쳐 나타날 수 있는데, 특히 귀지샘이 분포하는 외이도와 귓바퀴 오목부분에 호발하고, 흑갈색의 5mm 미만의 수포성 종괴로 나타난다. 단일로도 나타나지만 주로 군집을 형성하기 때문에 마치 포도송이 같이 보이기도 한다. 편측, 양측성 모두 나타날 수 있으며 병변이 이도를 막기 시작한다면 이차적인 증상을 유발하기 전에 제거되어야 한다 (4). 원인은 특발성, 노령성, 선천적, 또는 만성 외이도염의 후유증으로 나뉜다. 만성 염증시 귀지샘 과증식 또는 낭성 변화가 나타날 수 있고 드물게 악성종양으로의 소인이 있다 (5-7). 귀지샘낭종은 무증상으로 나타날 수도 있지만 외이염과 관련된 소양감, 귀분비물, 악취, 신경증상 등이 주된 임상증상으로 나타난다. 검이경 검사상 낭성 종괴가 보일 수 있고 과증식, 양성, 악성 종괴의 확진을 위해서 조직검사가 필요하다 (2). 귀지샘낭종이 진행성이 아닌 경우 치료가 필요하지 않으며, 예후가 좋은 편이지만 병변이 이도폐색을 유발하거나, 임상증상이 심화될 경우 수술적개입이 필요하게 된다. 병변의 볌위와 침습도에 따라 다양한 수술법을 적용할 수 있다 (5). 본 증례보고에서는 CO2레이저를 이용한 고양이 귀지샘낭종의 치료와 수술 후 관리법에 대하여 알아보고하고자 한다.증례환자는 11살령 5kg 중성화한 수컷 KSH로 3개월령부터 10년간 만성적인 외이도염으로 지속적으로 관리를 받았다. 외이염의 감염체는 진드기, 구균, 말라세치아로 약물과 외용제 관리로 대증 처처를 진행하였으나 짧은 기간 안에 재발하는 특징을 갖고 있었다. 2018년 본원에서 실시한 건강검진상 이개와 이도에 직경5mm미만의 다발성 낭종들이 확인되었고 세포흡인검사(FNA)를 실시하였다. 해당 병변에서는 기름진 검붉은 액체성상의 삼출물이 확인되었고 현미경을 통한 세포검사상 악성도가 높지 않은 귀지샘의 낭종으로 추정하였다. 2달 뒤 치아의 신경치료를 위한 마취 시 해당 병변에 대한 조직검사를 실시하였다 (그림2). 조직검사결과 땀샘 유래의 양성낭종(Cystadenoma)으로 확인되었고 병변의 위치가 이개 및 이도라는 특성상 땀샘의 변형된 형태인 귀지샘의 낭종으로 진단을 하였다 (그림3).양성종양으로 판정된 이후 외이염에 대한 대증치료로 관리하였다. 1년뒤 유선주변에 종괴가 확인되어고 악성종양일 경우 전이성 평가를 위한 CT촬영과 수술적인 접근을 실시하였다.수술은 CO2 레이저를 이용한 귀지샘종의 제거와 유선부위의 단순 유선적출술을 실시하였다. CO2레이저의 적용 시 귀지샘낭종의 마진보다 조금 더 넓은 부위에 적용하여 주변 분비샘의 파괴를 의도하였다 (그림4,5). 유선의 종괴는 조직검사 결과 단순한 양성 낭종으로 확인되어 치료를 종료하였다.귀지샘낭종의 수술 후 관리로는 수술부위를 소독하며 병발되어있던 말라세치아 외이염에 대해 외용제와 내복약 관리를 지속하였다. 수술 2달뒤 귀지샘낭종들이 전반적으로 깨끗하게 제거 된 것을 확인하였고, 국소적으로 재발한 한 개의 낭종에 대하여 리도카인 마취크림을 이용하여 국소 마취 후 플라즈마 레이저를 이용하여 제거하였다 (그림6). 수술 3달차부터 환자는 소양감이 현저하게 개선되었고 이개 주변으로 추가적인 낭종이 재발하지 않는 것을 확인하였다. 다만 검이경 검사상 수술적 접근이 어려웠던 수직이도 깊은 부위에 작은 피지샘종들이 국소적으로 확인되었다. 외이염과 낭종의 치료가 종료된 이후에도 스쿠알렌(Squalene)성분이 포함된 데크라사의 KlearOtic과 스테로이드가 포함된 이소틱 연고를 적용하며 지속관리 중에 있다.고찰외이도 폐색을 일으키거나 만성적인 임상증상을 나타내는 귀지샘종은 조직검사를 통한 악성도의 평가와 수술적인 제거가 추천된다. Adenoma, hyperplasia, Adenocarcinoma의 구분은 임상적으로 구분하기 어렵기 때문에 조직검사를 통한 감별이 필요하다 (8, 9). 귀지샘 유래의 대표적인 악성종양인 Adenocarcinoma의 경우, 이도의 가장 흔한 악성 종양으로 다른 조직이나 장기로의 전이성은 낮지만 고실불룩 등으로의 침습성은 크다 (10, 11). 따라서 침습의 정도에 따라 Pinnectomy(귓바퀴 제거술), Zepp’s procedure(lateral ear canal resection) 또는 TECA(total ear canal ablation)을 고려할 수 있다 (10). 악성종양에서 Zepp’s procedure를 적용한 환자의 평균 생존 기간(MST)는 42개월로 보고된 바 있으며 (12), 중증의 신경증상이나 전이, 종양범위가 넓은 경우 예후는 좋지않다 (13). 레이저는 수년간 수의계에서 사용되어왔다. 그 중 CO2 레이저 증착법(Carbon dioxide laser vaporation)의 레이저 절제(laser ablation)는 광지점 사이즈(spot size)의 조절로, 섬세한 절제가 가능하다. 때문에 술자는 주변 정상 조직에 영향없이 병변에만 국한하여 제거하여, 귓바퀴의 변형없는 정상형태로 유지할 수 있다. 또한 뛰어난 지혈효과로 봉합없이 종괴의 제거가 가능하다. 그러므로 CO2 레이저는 귓바퀴의 귀지샘종괴 제거의 가장 좋은 치료 옵션으로 고려된다 (14, 15). 재발시의 소작에 사용한 플라즈마 레이저는 높은 휴대성이 있어 편리하게 사용할 수 있고 레이저가 특정조직(종괴)을 따라가는 성질이 있어 전신마취가 이루어지지 않아 환자의 움직임이 많은 경우에도 안전하게 사용할 수 있다. 하지만 적용할 수 있는 부위가 제한적이고 기기적 한계로 섬세한 조절이 어렵다는 단점이 있지만 CO2 레이저와 마찬가지로 귓바퀴 외형 손상을 거의 일으키지 않아 귀지샘낭종이 국소적으로 재발한 경우 국소마취 적용이후 간단한 소작에 용이하게 적용할 수 있다.고양이에서 심한 귀지샘낭종의 경우, 치료 이후에도 지속적으로 재발할 수 있어 병발하는 외이도염과 함께 주기적 관찰이 필요하다. 세균이나 곰팡이성 등에 의한 이차적인 외이도염의 치료와 적절한 주기로 귀 세정 및 관리를 해주는 것 또한 중요하다. 이때의 항균제로 무피로신 을 사용할 수 있다. 그러나 전체 기저원인을 치료할 수 없기 때문에, 스테로이드 제재는 신중히 사용하고 세정제의 꾸준한 적용를 통하여 귀지 축적 자체를 관리한다 (14, 16). 스쿠알렌(Squalene) 성분의 귀 세정제는 귀지를 녹이는(ceruminolytic) 효과로 귀지샘종 환자에게 적극 추천된다. 하지만 기름성분이기 때문에 세정 후 식염수 세척을 해주어야 하며 고막 손상이 있는 경우 신경계 합병증을 유발 할 수 있어 사용하지 않는다 (17). 식이성 알러지와 아토피성 외이염은 소양감을 유발하며 경우에 따라 귀지샘의 분비를 촉진시키기 때문에 가수분해 또는 저알러지성으로 사료를 변경하고 필요시 알러지 항원검사를 고려해 볼 수 있다 (18). 더불어 항히스타민 제제나 필수 오메가-3, 6 지방산의 첨가는 소양감 제어에 도움을 주어 이도의 2차적인 손상을 예방할 수 있다 (19).결론고양이의 귀지샘 낭종(Ceruminous gland cystmatosis)은 조직검사를 통한 진단이 가능하며 CO2 Laser를 이용한 절제는 비침습적이며 효과적인 치료법이 될 수 있다. 또한 적절한 사료 및 외용제의 선택은 예후에 큰 영향을 준다. 더불어 국소적으로 재발하는 귀지샘종에 대해서는 국소마취와 플라즈마 레이저를 이용해 안전하게 제거할 수 있다.참고문헌1.     Moisan P,  Watson G: Ceruminous gland tumors in dogs and cats: A review of 124 cases. J Am Anim Hosp Assoc 1996; 32: 448–452. 2.     Harvey R, Harari R, Delauche A: Ear diseases of the dog and cat. Ames, Iowa State University Press, 2001, pp 23, 84, 106. 3.     Scott DW, Miller WH, Griffin CE: Small animal dermatology. 6th ed. Oxford: WB Saunders, 2001. 4.     Gross TL, Ihrke P, Walder E, Affolter V: Skin diseases of the dog and cat – clinical and histopathologic diagnosis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2005, pp 667–668 5.     Cox C: Surgical management of inflammatory and neoplastic conditions affecting the cat’s ear. Vet Annu 1990; 30: 309–314. 6.     London CA, Dubilzeig RR, Vail MM, Ogilvie GK, Hahn KA, Brewer WG, Hammer AS, O'Keefe DA, Chun R, McEntee MC, McCaw DL, Fox LE, Norris AM, Klausner JS: Evaluation of dogs and cats with tumors of the ear canal: 145 cases (1978–1992). J Am Vet Med Assoc 1996; 208: 1413–1418. 7.     Legendre AM, Krahwinkel DJ J:. Feline ear tumors. J Am Anim Hosp Assoc 1981; 17: 1035–1037. 8.     der Gaag IV: The pathology of the external ear canal in dogs and cats. Vet Q 1986 Vol 8 (4) pp. 307-17. 9.     De Lorenzi D, Bonfanti U, Masserdotti C, et al: Fine-needle biopsy of external ear canal masses in the cat: cytologic results and histologic correlations in 27 cases. Vet Clin Pathol 2005 Vol 34 (2) pp. 100-5. 10.   Ettinger SJ, Feldman EC: Diseases of the Ear. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6th ed. St. Louis, Elsevier Saunders 2005 11.   Rosychuk RAW: Feline Otitis Externa and Media. World Veterinary Conference 2008. 12.   Marino DJ, MacDonald JM, Matthiesen DT, et al: Results of Surgery in Cats with Ceruminous Gland Adenocarcinoma. J Am Anim Hosp Assoc, 20 Refs ed. 1994 Vol 30 (1) pp. 54-58. 13.   Tilley LP, Smith Jr. FWK: Ceruminous Gland Adenocarcinoma, Ear. 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Scott DW, Miller WH:The combina-tion of antihistamine (chlorpheni-ramine) and an omega-3/omega-6 fat-ty acid-containing product for themanagement of pruritic cats: results ofan open clinical trial. NZ Vet J 1995; 43: 29-31

20.12.08

성북점 김성수·서상혁·신사경원장님, 서울수의임상컨퍼런스 온라인 강의 예정

안녕하세요 VIP동물의료센터입니다. 성북점 원장님들의 강의소식 전해드립니다. 올해 17회를 맞이하는 서울수의임상컨퍼런스는 서울시수의사회 주최로 열리는 국내 최대, 최고의 수의임상 학술대회입니다. 이번 컨퍼런스 주제는 노령견/고양이 질환 마스터하기!로 성북점 김성수 원장님, 서상혁 원장님, 신사경 원장님이 강사로 나설 예정입니다. 코로나 19가 장기화 되면서 정부의 방역정책 등을 고려하여 본 행사는 온라인으로 진행됩니다. 자세한 내용은 아래 안내문과 사이트를 통해 확인하실 수 있습니다. [출처_서울특별시수의사회] 이미지를 클릭하시면 관련 글로 이동합니다.└ 제 17회 온라인 서울수의임상컨퍼런스) https://svma.or.kr/education/education-detail/33

20.10.16

성북점 서상혁원장님, 소동물 심장의날 기념 세미나 강의 예정

안녕하세요 VIP동물의료센터입니다. 성북점 서상혁원장님의 강의소식 전해드립니다. 한국수의심장협회, 네오딘, 베링거인겔하임은 11월 11일을 '소동물 심장의 날'로 지정하여 수의사와 함께 보호자의 심장병 인지도를 높이는'두근 두근 하트체크 캠페인'을 진행한다고 합니다. 그 시작으로 10월 14일 부터 11월 11일까지 진행되는 '소동물 심장의 날 기념 5주 세미나' 에서 강의 예정입니다.이번 세미나는 코로나 19 유행에 따라 온라인으로 진행 될 예정이며, 무료로 진행되니 많은 참가 신청 부탁드립니다. 자세한 내용은 아래 안내문과 블로그를 통해 확인하실 수 있습니다. [출처_한국고양이수의사회] 이미지를 클릭하시면 관련 글로 이동합니다.└ 두근두근 하트체크 캠페인 안내) https://blog.naver.com/newsneodin/222100647640

20.10.06

성북점 김지현과장님, KAHA 한국동물병원협회 온라인학술대회 강의 예정

안녕하세요 VIP동물의료센터입니다. 성북점 외과 김지현 과장님의 강의 소식 전해드립니다. 10월 9일~11일까지 진행되는 2020 KAHA (한국동물병원협회) 온라인 학술대회에서 강의 예정입니다. 이번 컨퍼런스는 코로나 19 확산세로 인한 정부 방역지침에 따라 온라인으로 진행 될 예정입니다. 자세한 내용은 아래 안내문을 통해 확인하실 수 있습니다. [출처_한국동물병원협회] 이미지를 클릭하시면 관련 글로 이동합니다.└ 2020 KAHA 온라인 학술대회 (10월9일-10월11일) http://www.invets.net/web/65

20.09.16

동대문본점 최이돈원장님 성북점 서상혁원장님, KSFM 한국고양이수의사회 컨퍼런스 강의 예정

안녕하세요 VIP동물의료센터입니다. 동대문본점 최이돈원장님과 성북점 서상혁원장님의 강연소식 전해드립니다. 9월 18일부터 20일까지 진행되는 한국고양이수의사회(KSFM) 제 9회 한국고양이수의사회 컨퍼런스 강의 예정입니다. 이번 컨퍼런스는 코로나 19 유행에 따라 비대면 행사(웨비나)로 진행 될 예정입니다. 자세한 내용은 아래 안내문을 통해 확인하실 수 있습니다.    성북점 서상혁 원장님이  ‘한 시간 투자로 우리병원에 심전도 세팅하기’    동대문본점 최이돈원장님  ‘고양이 치과 A to Y’[출처_한국고양이수의사회] 이미지를 클릭하시면 관련 글로 이동합니다.└ 2020 KSFM Conference (9월18일-9월20일) http://ksfm.co.kr/?page_id=111&board_name=conference_ko&order_by=fn_pid&order_type=desc&vid=3

20.09.15

성북점 김성수 원장님, KSFM 고양이 임상 심화강의 예정

안녕하세요 VIP동물의료센터입니다. 성북점 김성수원장님의 강연소식 전해드립니다. 8월 코로나 19 상황을 고려해 웨비나로 진행되는 한국고양이수의사회(KSFM) 고양이 임상 심화강의에성북점 김성수 원장님이  ‘고양이 심장/흉강 질환 업데이트’ 주제로 강연을 하실 예정입니다.자세한 내용은 아래 기사에서 확인하실 수 있습니다. [출처_데일리벳] 이미지를 클릭하시면, 해당 뉴스기사로 이동합니다.└ [데일리벳] 고양이수의사회 KSFM 심화강의，8월 14∼16일 온라인으로 개최 : https://www.dailyvet.co.kr/news/academy/134569

20.07.31