[VIP동물의료센터 학술활동] 면역 억제 치료에 반응이 떨어지는 개의 특발성 IMHA 환자에서 hIVIG 적용 증례

면역 억제 치료에 반응이 떨어지는 개의 특발성 IMHA 환자에서 hIVIG 적용 증례VIP동물의료센터   박지영 손지희 김종인서론개의 IMHA(Immune-mediated hemolytic anemia)는 심한 빈혈을 유발하며 사망까지 이르게 할 수 있는 치명적인 질병이다.(1-4) 그 중에서도 특발성 또는 원발성 IMHA는 약물, 감염체, 기저 종양이나 만성 염증성 질환 등이 배제된 후에도 원인이 밝혀지지 않은 경우를 지칭한다.(3,5) 특발성 IMHA는 전체 IMHA 환자의 약 60-75%를 차지할 정도로 임상적 의의가 크다.(4)특발성 IMHA의 치료 중 가장 주요한 것은 적혈구 항원을 타겟하는 과잉 항진된 면역 체계를 억제하는 것이다.(6) 여러 면역 억제 치료제 중 glucocorticoid가 가장 많이 사용되나, 장기 복용 시 약물 자체의 특성으로 많은 부작용을 유발한다.(7-9) 따라서 glucocorticoid 약물의 사용을 줄이면서 IMHA를 치료하기 위한 여러 면역 억제제 및 새로운 치료법이 도입되고 있다.(7, 10-15) 면역 조절을 위한 hIVIG (human intravenous immunoglobulin) 적용, liposomal clodronate 적용 등이 사용되고 있으며 기타 치료로 치료적 혈장 분리 교환법(therapeutic plasmapheresis), 고압 산소 치료가 보고된 바가 있다.(7)이 중 hIVIG는 다수의 건강한 공혈자로부터의 혈장에서 분리한 IgG 성분으로 3,000~10,000명 정도의 다수의 공혈자로부터 추출되기 때문에 다양한 자가 항원에 대한 면역 조절 기능을 수행할 수 있다.(16, 17) hIVIG의 작용 기전을 연구한 문헌에 따르면, IgG는 적혈구를 탐식하는 대식세포에 존재하는 Fcr수용체에 경쟁적으로 결합한다.(16) 이를 통해 탐식 기능을 억제하여 적혈구의 파괴를 빠르게 감소시킬 수 있다. 인의에서는 이미 많은 면역 결핍 질병의 보조적인 치료법 또는 자가 면역 질환의 치료를 위해 사용되고 있다.(17-21), 수의에서의 활용은 2개 이상의 면역억제제 치료에 반응하지 않는 IMHA 환자에서 구제 치료로 hIVIG의 투여가 제시된다.(7) 본 증례보고에서는 여러 면역 억제 약물의 사용에도 불구하고 치료 반응이 떨어졌던 특발성 IMHA 환자에서 hIVIG 주입과 그 효과에 대해 알아보고자 한다.증례환자는 3세령의 중성화하지 않은 암컷 포메라니안으로 복부 피부가 창백한 것과 관련하여 지역 병원에 방문하였고 원인이 밝혀지지 않은 빈혈로 진단되어 본원으로 의뢰되었다. 활력이 저하된 상태였으며, 신체 검사상 심한 점막 창백, 모세혈관 재충만 시간 지연, 중등도의 탈수가 확인되었다. 심박과 혈압은 정상 수준으로 평가되었다. CBC 검사상 심한 빈혈(Hct 10.4%)과 혈소판의 미약한 감소(PLT 134 K/uL)가 확인되었다. 혈액 도말 검사상, 자가 응집 반응, 다수의 구형 적혈구(spherocyte), 적혈구 부동증(anisocytosis)이 확인되었다. [사진 1] 원내 바베시아 PCR 검사 결과상 음성이었고 바베시아 외 감염성 원인을 배제하기 위해 의뢰한 벡터 매개성 질병 패널에서 모두 음성으로 밝혀졌다. 복부 초음파 검사 상 비장의 경미한 종대로 골수 외 조혈 작용(Extramedullary hematopoiesis) 고려되었으나 주 증상인 빈혈의 원인으로 고려할 만한 유의적인 소견 확인되지 않았다. 따라서 환자는 특발성 IMHA로 잠정 진단하였다.초진 당시 Hct 10.4%로 심한 빈혈인 점을 고려하여 농축 적혈구를 이용하여 목표 Hct 40%로 1차 수혈 진행하였으며 PDS(1 mg/kg BID) 치료 시작하였다. 수혈 후 오전 Hct 35.8%로 상승 확인되었다. 하지만 이후 PDS 증량(1.5 mg/kg BID) 및 추가 면역 억제 약물 (MMF 10 mg/kg BID, Leflunomide 2 mg/kg SID, Cyclosporin 10 mg/kg BID)의 사용에도 불구하고, 육안/도말 확인 시 응집이 지속되었고 1차 수혈 후 이틀만에 Hct가 16%로 급락하였다. 이는 경구 면역 억제 약물을 통한 치료 반응 저하로 매우 빠른 속도로 적혈구가 파괴되고 있는 것으로 판단하였고 2차 수혈과 더불어 적혈구 파괴를 빠르게 억제하기 위한 hIVIG 투여를 진행하였다. [사진 2]hIVIG 투여에 사용된 제품은 리브감마에스앤주 50mg (제조사: SK 플라즈마)이다. [사진 3] 2차 수혈을 마치고 2시간 후 투여를 시작하였으며 총 50ml/dog (환자 체중이 3.2kg으로 용량은 약 0.78 g/kg)를 8시간에 걸쳐 CRI 하였다. 2차 수혈과 hIVIG 투여 다음날 Hct 44%로 수혈의 목표 Hct 40%보다 더 높게 확인되었으며 이는 hIVIG의 면역 조절 작용으로 인한 적혈구 파괴의 감소로 인한 것으로 판단하였다. 이와 같은 치료 반응에 따라 면역억제제의 감량을 시도할 수 있었으며 환자는 현재 면역억제제 감량에도 불구하고 임상 증상 개선을 보였고 급격한 Hct의 하락 없이 유지되었다.고찰특발성 IMHA 의 보편적인 치료는 glucocorticoid를 통한 면역 억제부터 시작한다. 하지만 기대한 만큼의 치료 반응이 나타나지 않는 경우가 있다. 이것을 “Steroid failure”라고 부르며 통상 glucocorticoid 투약 7-14일 후에도 PCV/Hct가 불안정하거나 응집이 지속되는 경우를 말한다.(7, 22-26) 2차 면역 억제 약물의 도입은 1) Steroid failure 발생, 2) 심한 빈혈의 임상증상을 보임, 3) 수혈에 의지해야 하는 상태 지속, 4) glucocorticoid 사용으로 인한 심각한 부작용 발생 시에 권고된다.(7) 2차 면역 억제 약물로 Azathioprine, Cyclosporine, MMF, Leflunomide가 제시되나 어떤 약물 또는 약물 조합이 가장 효과적인지 또는 각 약물들의 최적 용량에 대한 연구와 합의는 부족한 실정이다.(7)지속적인 PCV 감소와 그로 인한 조직의 산소 공급 저하를 지시하는 임상 증상이 발생할 시 빈혈에 대한 대증 처치로 농축 적혈구 수혈이 필요하다. 수혈은 즉각적인 PCV의 상승을 통해 빈혈을 해결할 수 는 있지만, 적혈구의 파괴 자체를 막지 못하기 때문에 결국 과잉 항진된 면역을 조절하지 못하면 빈혈은 반복될 수 밖에 없다. 개에서 수혈 부작용 발생 비율은 약 3.3~28%로 다양하다고 알려져 있으며 여러 번 수혈 받은 경우 수혈 알러지 반응의 발생 위험이 더욱 증가된다.(27) 또한 1회 수혈에 드는 비용까지 고려할 시 수혈에 의존해야하는 환자의 상태가 계속될 경우 환자와 보호자 모두에게 치료를 지속하기 어려운 상황이 된다.새로운 적혈구를 공급해주는 수혈과 달리 hIVIG 주입은 탐식 작용을 억제함으로써 적혈구의 파괴 자체를 감소시킨다는 차이가 있다. hIVIG의 주요 작용 원리는 IgG의 Fc region이 탐식세포의 Fcr수용체와 경쟁적으로 결합(Fcr saturation)하면서 탐식세포의 기능을 억제하는 것이다.(16) 또한 이미 알려진 기전 외에도 1) Fcr수용체 자체의 발현 감소, 2) T, B세포의 활성을 조절, 3) 보체 활성과 사이토카인 분비 조절, 4) 적혈구의 표면 항원과 결합하는 자가 항체를 중화시키는 작용도 알려져 있다.(16) 인의에서의 연구 뿐 아니라 hIVIG가 개의 림프구나 단핵구에도 결합한다는 것이 실험적으로 밝혀졌고 항체로 코팅된 적혈구의 탐식 억제 효과도 증명되었다.(28)몇몇 연구에서 특발성 IMHA의 치료에 hIVIG를 도입할 시 정상 PCV로의 빠른 회복과 수혈이 필요한 상황이 적게 발생하였다고 보고하였다.(7) 또한 면역억제 약물의 유효 농도가 올라오기 전까지 빠른 적혈구 파괴 속도로 인해 급격한 PCV 감소가 나타날 시 빠르게 작용한다는 점에서 매력적인 치료 옵션이 될 수 있다.(7) 또한 한 연구에 따르면 hIVIG의 주입이 수혈 이전에 이루어졌는지 수혈 이후에 이루어졌는지에 따라 효과가 달라질 수 있다고 추측한다.(6) 이는 hIVIG의 주입 전에 수혈이 이루어진 경우, IgG의 부착이 충분하지 않아 면역 조절 효과가 감소할 수 있다고 추정하였다.(6). 본 증례에서는 2차 수혈에 이어 hIVIG를 투여하였다. 1차 수혈 당시 목표 Hct에 미치지 않았던 것에 비해 2차 수혈 후 hIVIG 주입하였을 때, 목표 Hct 40%를 넘어서는 치료 효과가 있었다. 이를 통해 수혈 후의 hIVIG 투여도 유의미한 효과가 있음을 확인할 수 있었다.수의학에서 IMHA 치료에 hIVIG를 도입했을 때의 이점 및 부작용에 대한 추가적인 연구가 필요한 상황이다. 지금까지의 연구에서는 연구 모델의 한계로 인해 각 증례마다 hIVIG를 도입한 시점도 명확하지 않으며 환자의 호전이 이전부터 투여 중인 면역 억제제로 인한 것인지, hIVIG의 효과인지에 대한 인과 관계가 밝혀지지 않았다.(6, 7, 12, 14, 31, 32) 또한 사람에서의 hIVIG 투여 부작용 발생 비율은 5% 미만으로 적다고 알려져 있지만 개에서의 정확한 부작용 발생 비율은 알려져 있지 않다.(30), 다만, 이종 단백질의 투입이기 때문에 개에서의 부작용은 그보다 높을 것으로 추정된다.(30) 이와 더불어 hIVIG의 투여 시 드문 부작용으로 혈전색전증이 보고된 것과 IMHA가 본질적으로 과응고 상태를 유발할 수 있는 점을 고려하여 혈전 수치에 대한 모니터링과 항혈전제의 도입을 고려할 필요가 있다.(29, 30)결론면역 억제 치료 반응이 떨어지는 특발성 IMHA 환자에서 hIVIG의 적용이 유효한 치료 옵션이 될 수 있다는 점을 시사한다. 심한 빈혈로 인해 수혈이 필요한 환자에서 반복 수혈이 수혈 부작용의 가능성이 높다는 점과 비용적인 면을 고려할 때, hIVIG 적용은 IMHA 환자의 좋은 치료 선택이 될 수 있다.참고문헌1. 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21.12.02

[VIP동물의료센터 학술활동] 조기 성장판 폐쇄로 인해 척골의 짧아짐(Ulnar shortening)이 나타난 환자에서 Proximal Ulnar Osteotomy 수술 증례 보고

조기 성장판 폐쇄로 인해 척골의 짧아짐(Ulnar shortening)이 나타난 환자에서 Proximal Ulnar Osteotomy 수술 증례 보고VIP동물의료센터   정지은 김종인서론개의 주관절은 상완골, 요골, 척골 세 개의 뼈와 상완요골관절, 근위 요척골 관절, 상완척골 관절 세 개의 관절로 구성되어 있다. (1) 또한 5개의 인대와 7개의 근육이 작용하고 있어 해부학적으로 복잡하다. (1) 이 때문에 방사선 검사와 정형 신체 검사만으로는 정확하게 평가하고 치료하는데 어려움이 있을 수 있다. (2, 3)주관절 이형성증(Elbow dysplasia)은 발달 이상에 의해 발생하는 질환이며 안쪽 구획 질환(Medial compartment disease)을 포함한다. (2, 3) 그 중 관절 불일치(joint Incongruity)는 요골 또는 척골의 짧아짐(Radial or Ulnar shortening)에 의해 나타날 수 있다. (2,3) 이러한 관절 불일치는 이차적으로 UAP(ununited anconeal process), FCP(Fragmented coronoid process), OCD(osteochondritis dissecans)를 유발할 수 있다는 점에서 의미가 크다. (2, 3)척골 짧아짐으로 인한 주관절 부전증은 촉진 시 통증, ROM 감소, 염발음 뿐만 아니라 요골의 휨(Bowing radius), 앞발목의 외측 회전으로 인한 각 기형(angular deformity)를 유발할 수 있다. (4-5) 이를 교정하기 위해 DUO(Distal ulnar osteotomy), DORL(DUO with release of the Interosseous ligament), PUO(Proximal ulnar osteotomy) 등 다양한 방법을 쓸 수 있다. (6) 그 중 PUO는 절개 부위가 크지 않고 방법이 간단하면서도 주관절과 앞발목 관절 문제를 개선하는 데 효과가 좋다. (5, 6) 본 증례는 PUO을 실시한 환자에서 수술방법과 그 예후를 살펴보고자 한다.증례9살의 중성화한 수컷 푸들이 만성적인 우측 전지 파행을 주증으로 내원했다. 환자는 누워있다가 일어날 때 우측 전지에 통증을 보였으며 자주 넘어지는 듯한 경향을 보였다. 내원 당시 우측 앞발목이 반대측보다 외측으로 돌아가 있었으며 (사진 1) 약간의 체중을 부중하는 Lameness grade 3으로 관찰되었다. 정형 검사를 실시했을 때 우측 전지의 근육이 상대적으로 위축되었으며 ROM의 감소도 확인되었다. 또한 주관절의 신전 시 통증 반응이 있었다. X-ray 상에서 우측 척골 원위부가 좌측에 비해 짧고 요척골 관절면과 상완척골 관절면에서 불일치가 관찰되며 stress view에선 더욱 명확해졌다. (사진2) 이와 같은 근거로 우측 척골의 성장판 조기 폐쇄로 진단하였다. 우측 전지의 각 기형이 심하지 않았고 2차적으로 UAP와 같은 질환이 보이지 않아 한 번의 절골로 짧은 시간 내에 관절 불일치를 교정할 수 있는 PUO를 계획하였다. 환자는 등쪽 횡와위(dorsal recumbency) 자세로 누워 자세 잡았다. 그 후 우측 척골 근위부(척골의 근위 ½)의 뒤쪽을 피부 절개하였다. 주변 연부조직을 분리하고 척측수근신근(extensor carpi ulnaris)과 척측수근굴근(flexor carpi ulnaris)을 분리 후 척골을 노출시켰다. 그 후 내측 갈고리 돌기(medial coronoid process)를 확인 하고 1-2cm 먼 곳에서 30도 각도(caudo-proximal direction)로 절골 예상선을 설정하였다. 척골을 saw로 절골하는 직후 골절선의 간격이 멀어지는 걸 확인하였다. 수술 직후의 X-ray를 봤을 때 상완척골 관절이 일정해진 것을 관찰할 수 있었다. (사진 4)환자는 술 후 약 1주 동안 입원하였다. 그 기간 동안 Fentanyl CRI, Fentanyl Patch 및 Meloxicam으로 통증 관리를 하였다. 또한 수술 다음날부터 3일간 Co2 사이폰 가스를 이용한 극저온 치료(cryo-therapy) 술부의 부종 완화시켰으며 급성의 통증도 개선하고자 했다. Robert jones bandage를 통해 술부를 안정화와 함께 운동 제한을 하였다. 동시에 레이저 치료를 입원 기간과 퇴원 후 한 달 동안 실시하여 인위적으로 골절한 부위의 유합을 촉진시켰다. 그 이후 본원의 한방재활센터에서 수중재활운동을 실시하여 우측 주관절의 ROM을 증가와 근육 증가를 목표로 하였다.4개월 간의 지속적인 추적관찰을 했을 때 상완척골 관절이 개선되어가는 것을 관찰할 수 있었다. 또한 Lameness grade 3였던 파행이 0-1로 감소되었으며 통증 반응도 감소하였다. 또한 수술 전에 관찰되었던 앞발목의 외전도 완화되었다. (사진 1)고찰척골의 짧아짐은 주로 외상에 의해 원위 성장판이 조기에 폐쇄되면서 나타난다. (4) 척골이 짧아지면 요척골 관절의 불일치뿐만 아니라 상완뼈가 자패임(Ulnar notch)에서 벗어나게 하여 상완척골 불일치도 초래한다. (2, 5) 상완척골 관절의 불일치는 자뼈꿈치돌기(Anconeal process)와 요골 머리에 과한 압력을 가한다. (2) 이로 인해 UAP가 발생할 수 있어 비교적 어린 연령(1살 미만)에서 척골 성장판 조기 폐쇄가 진단된다. 반면 UAP없이 관절불일치로 인한 만성적인 관절염을 동반하는 경우 6살 이상의 성견에서 뒤늦게 발견되기도 한다. (2,7)짧은 척골을 가진 일부 환자는 앞발목 관절이 외측으로 회전되어 있다. (4, 6) 이는 척골의 원위 성장판이 조기에 폐쇄된 반면 요골은 계속 성장하여 나타날 수 있는 기형이다. (6, 7) 이러한 앞발목 관절의 문제 때문에 안쪽 곁인대가 팽팽하게 당겨지면서 통증이 발생할 수 있다. (7) 이와 같은 문제들을 예방하거나 치료하기 위해서 척골의 절골술(Osteotomy)을 실시하여 주관절의 불일치를 개선시키는 동시에 붓돌기(styloid process)와 앞발목뼈(Carpal bone) 사이의 간격을 좁힐 수 있다. (2, 4, 6, 7)척골의 절골술은 나이에 따라 뼈 사이 인대(Interosseous ligament) (그림1)의 근위 또는 원위에서 실시한다. (6, 7) 성장판이 닫혀 있는 9개월령 미만인 경우, 뼈 사이 인대의 먼 쪽에서 절골하는 DUO가 적합하다. (6, 7) 하지만 성견에서는 해당 인대가 견고하기 때문에 DUO의 효과가 미비하다. (6, 7) 그래서 뼈 사이 인대의 근위에서 실시하는 PUO 또는 뼈 사이 인대를 제거하여 DUO의 단점을 보완한 DORL을 한다. (6) PUO와 DORL의 효과는 유사하지만 과정이 단순하면서도 합병증이 적은 PUO가 선호된다. (6)본 증례에서는 9살의 성견이 자뼈꿈치돌기가 골절되지 않고 주관절 불일치가 관찰되어 PUO를 실시하였다. 수술 직후의 방사선 검사에서 주관절 관절면이 개선된 모습을 볼 수 있는데 이는 자뼈꿈치머리 돌기(Olecranon process)에 부착하는 상완세갈래근의 힘에 의한 것이다. (3, 8) (그림1) 이 힘에 의해 단순히 근위 골편이 시상면(sagittal plane)에서 근위 쪽으로 이동하는 것이 아니라 외측으로 회전하면서 앞쪽으로 기울어진다. (8) 이로 인해 좁았던 상완척골의 연골하 관절 폭(humeroulnar subchondral joint space width, SJSW)이 넓어져서 추가적인 관절 내 손상이 발생하지 않는다. (3, 5, 8) 또한 수술 이후 척골의 원위 골편인 붓돌기가 앞발목 관절 쪽으로 이동하는 것을 X-ray 상에서 관찰할 수 있다. 이로 인해 붓돌기에 붙어있는 가쪽 곁인대의 해부학적 위치가 정상화되고 안쪽 곁인대는 더이상 당겨지지 않기 때문에 앞발목의 변형과 통증도 개선된다.상완이두근(Bicpes brachii m.)과 상완근(Brachialis m.) (그림1) 의 작용에 의해 요척골 관절면의 안쪽 부분의 간격은 가까워지고 가쪽 부분의 간격은 멀어진다. (8) 만약 간격이 과하게 벌어지게 되면 내반 변형(Varus deformity)과 골 유합에서 문제가 발생할 수 있다. (6-9) 이런 단점을 보완하기 위해 Intramedullary pin(IM pin)을 이용해왔다. (6-9) 하지만 IM pin의 설치는 pin이 부러지거나 이동하는 합병증을 유발할 수 있고, 골편을 고정하게되면 관절면의 불일치가 자연스럽게 해소되기 어렵다는 단점이 있어 본 증례에서는 실시하지 않았다. (2, 9) IM pin이나 screw같은 보조적인 장치가 없어도 충분히 기능적으로 안정화 되기 때문에 방사선 평가에서 유합 지연과 같은 문제가 있더라도 실제 정상적으로 보행이 가능하다. (10) 본 증례의 환자에서 수술 후 충분한 재활운동이 주관절과 근육의 기능을 향상시킴으로써 환자의 예후에 긍정적인 영향을 미친 것으로 판단된다.​결론척골의 성장판 조기 폐쇄에 의한 관절 불일치가 일어나는 경우 이차적으로 관절염을 유발하여 성견에서 외상의 병력없이 통증과 파행이 발생할 수 있다. PUO는 비교적 간단하며 합병증이 적은 수술방법으로써 즉각적인 관절 불일치를 해소할 수 있다. 또한 수술 후 꾸준한 재활 치료가 환자의 임상증상 개선에 큰 도움을 준다.​Reference(1) Evans H: Miller’s anatomy of the dog, ed 3, Philadelphia, 1993, Saunders. Griffon DJ:(2) Jacob M: Canine elbow dysplasia: Aetiopathogenesis and current treatment recommendations, 10 November 2012(3) Noel F, Russell Y: Working Algorithm for Treatment Decision Making for Developmental Disease of the Medial Compartment of the Elbow in Dogs, 2009(4) C B Carrig: Growth abnormalities of the canine radius and ulna, Vet Clin North Am Small Anim Pract, 1983 Feb;13(1):91-115.(5) S D Gilson: Treatment of Humeroulnar Subluxation with a Dynamic Proximal Ulnar Osteotomy A Review of 13 Cases, Vet Surg, Mar-Apr 1989;18(2):114-22(6) Kelly R Might: In Vitro Comparison of Proximal Ulnar Osteotomy and Distal Ulnar Osteotomy with Release of the Interosseous Ligament in a Canine Model, Vet Surg, 2011 Apr;40(3):321-6(7) Spencer A, Karen M: Veterinary surgery small animal, 2 Ed. 2018; 760-784(8) Peter B: Estimation of Joint Incongruence in Dysplastic Canine Elbows Before and After Dynamic Proximal Ulnar Osteotomy, Vet Surg, 2013 May;42(4):371-6(9) Alexandre C, Noel F: Bi-Oblique Dynamic Proximal Ulnar Osteotomy: Surgical Technique and Clinical Outcome in 86 Dogs, Vet Surg, 2016 Apr;45(3):356-63Sjöström L, Kasström H, Kallberg M.: Ununited anconeal process in the dog. Pathogenesis and treatment by osteotomy of the ulna, Vet Comp Orthop Traumatol, 1995;8:170–176.

21.12.02

성북점 김성수원장님, 하트체크 캠페인, 보호자를 위한 심장병 토크 콘서트 진행!

안녕하세요 VIP동물의료센터입니다. 성북점 김성수 원장님의 온라인 토크쇼 소식 전해드립니다. ​오는11월 11일은 수의사와 함께 보호자의 반려동물 심장병에 대한 인지도를 높이기 위해 한국수의심장협회, 베링거인겔하임, 네오딘에서 지정한 '반려동물 심장의 날' 인데요. 심장 전문 수의사가 말하는 반려동물 심장의 모든 것, 반려견 심장병에 대해 쉽고 자세하게 이야기 나눌 수 있는 시간을 가질 예정이라고 합니다. 이 때 성북점 김성수 원장님이 평소 우리 아이의 심장병에 대한 궁금증에 대한 답변을 해줄 예정이라고 하니 관심 있으신 보호자님들의 많은 신청 부탁드립니다. 자세한 내용은 아래 안내문과 사이트를 통해 확인하실 수 있습니다. * 이번 보호자 웨비나는 사전신청만 해도 자동으로 사료가 기부되는 기부 이벤트를 진행하고 있습니다. 많은 참여 부탁드립니다. ​

21.10.29

성북점 김성수원장님, 제다큐어 '강아지 치매 온라인 토크쇼' 진행

안녕하세요 VIP동물의료센터입니다. 성북점 김성수 원장님의 온라인 토크쇼 소식 전해드립니다. ​오는10월 15일 금요일 오후 7시 30분, 제다큐어와 함께하는 '강아지 치매 온라인 토크쇼'가 강아지 치매에 대한 알짜 정보들로 보호자님을 찾아갑니다. 유한양행 & 지엔티파마에서 주최하는 이번 토크쇼에는 성북점 김성수 원장님과 Knollo 행동클리닉 설채현 원장님이 함께 강아지 치매 증상, 치매 치료방법 등에 대해서 이야기 나눌 예정이고 라이브 방송을 통해 실시간으로 Q&A 시간도 갖는다고 합니다. 이번 토크쇼는 사전신청을 한 분들에 한해 다양한 선물을 드리고 있으니 관심있으신 분들의 많은 참여 부탁드립니다 :) ​자세한 내용은 아래 안내문과 사이트를 통해 확인하실 수 있습니다. [출처_지엔티파마] 이미지를 클릭하시면 관련 글로 이동합니다.└ 지엔티파마 http://gnt-animal-health.com/board/notice/board_view.php?num=746&page=1

21.09.24

최이돈 대표원장님, 아시아수의치과포럼(AVDF 2021) 온라인 강의 예정

안녕하세요 VIP동물의료센터입니다. 오늘은 대표원장님인 최이돈 원장님의 강의소식 전해드립니다. 오는 8월 29일 일요일 한국수의치과협회에서 주최하는 제 8회 아시아수의치과포럼(AVDF 2021)에서 반려동물 치과 진료 늘리는 5가지 방법 이라는 주제로 최이돈 대표원장님이 강사로 나설 예정입니다. 이번 강연은 유튜브를 통해 방영 되는 이번 포럼은 수의치과진료의 기초에 초점을 맞춘다고 합니다. 이번 포럼은 국내 모든 수의사와 수의대생은 누구나 무료로 시청할 수 있다고 하니, 개최 당일 유튜브에 '수의치과협회' 검색 후 시청 부탁드립니다. 자세한 내용은 아래 안내문과 사이트를 통해 확인하실 수 있습니다. [출처_데일리벳] 이미지를 클릭하시면 관련 글로 이동합니다.└ 데일리벳 https://www.dailyvet.co.kr/news/academy/152385

21.08.20

[VIP동물의료센터 학술활동] 강아지 섬유연골성 색전증 (Fibrocartilaginous embolism: FCE)의 치료 증례

강아지 섬유연골성 색전증 (Fibrocartilaginous embolism: FCE)의 치료 증례VIP동물의료센터   김은진, 나상민, 김수현서론섬유연골성 색전증 (Fibrocartilaginous embolism; FCE)은 추간판의 수핵과 동일한 성분의 섬유연골성 물질에 의해 척수 경색이 유발된 것인데, 어떻게 이 물질이 척추 혈관에 들어가는지에 대한 원인은 정확히 알려져 있지 않다. 다만 여러 가설이 제안된다 (1). 가설 1. 수핵 조각이 척수 또는 척추 혈관으로 직접 침투. 동맥은 상대적으로 두꺼운 근육벽을 가지고 있기 때문에 정맥으로의 직접 침투가 더 가능성이 높다. 가설 2. 퇴행성의 추간판 물질의 만성 염증성 혈관 신생으로 발생한다. 가설 3. 수핵 내에 배아 잔존 혈관의 존재로 수핵이 해당 혈관으로 침투한다.그리고 가장 가능성이 있는 가설인, 가설 4. 수핵의 척추 몸통으로의 탈출에 의한 정맥얼기와 동정맥 문합부로의 이동설이 있다. 이 물질은 이후 척수 동맥 또는 정맥 등으로 이동할 수 있다.임상증상으로는 발현 초기 24시간 이내에 급성 통증을 유발하고 이후 비통증성, 비진행성 및 비대칭성의 신경학적 결손을 초래한다. 배쪽 척수 동맥의 중심가지의 편측성 가지들이 주로 이환되기 때문에 편측성 또는 비대칭적으로 증상이 발현되나, 간혹 양측성 마비 증세를 보이기도 한다. 신경학적 결손은 손상 척수의 위치와 정도에 따라 다르다. 가장 일반적으로 영향을 받는 척수 분절은 조직학적 진단이 이루어진 경우에 L4-S3 (43-47%), C6-T2 (30-33%), 사(死)전 진단을 받을 경우 L4-S3 (44-50%), T3-L3 (27-42%)로 알려져있다 (2, 3). 대형견의 경우 좀 더 자세하게 연구되어졌으나 소형견에서 또한 나타날 수 있으며 고양이, 돼지, 말, 양, 그리고 사람에서도 나타난다 (3). 척수 경색을 진단하는데 확실한 방법은 없다. 통증이 적은 급성의 비대칭정인 부전마비가 보이는 환자에서, MRI (Magnetic resonance imaging) 검사상 조영증강이 이루어지지 않는 국소적인 실질 변화가 확인되는 병변이 있다면 섬유연골성 색전증으로 진단을 할 수 있다 (4). 그 전에 신체검사 및 혈액검사를 통해 신경 결손 단계를 파악하고, 심근비대, 갑상선기능저하증, 부신피질기능항진증, 신장기능부전 및 고혈압과 같은 중추 신경계 혈관 폐색이나 경색을 유발하는 기저 질환에 대한 검사가 이루어지고, MRI 및 CSF (Cerebrospinal fluid) 검사를 통해 추간판 탈출증, 감염 또는 면역매개성 척수염, 종양과 수질 내/외 출혈 등의 질병에 대한 배제가 이루어져야한다. 치료로 수술적인 교정이 필요하지는 않다. 이차적인 척수 손상 예방을 위한 적절한 척수 관류 유지, 혈압 유지, 산소 공급 등의 대증 치료와 욕창 방지를 위한 자세 교정, 경직과 근육 약화 방지를 위한 적극적인 재활치료를 병행한다. 2-4주 이내에 상당부분 회복하는 것으로 보고되어 있으나, 드물게 척수의 기능적인 장애가 발생하여 보행장애나 마비와 같은 신경학적 증상이 잔존하는 경우도 있는 것으로 알려져 있다. 또한 심부 통각 소실이나, 하위 운동 신경 세포의 손상이 동반된 경우엔 예후가 좋지 않다 (1, 5) 본 증례보고에서는 섬유연골성 색전증으로 진단된 환자에 대해 감별 진단 과정을 살펴보고 치료과정 및 예후를 평가해보고자한다.​증례환자는 11살령의 중성화 하지 않은 수컷 말티즈로 전날 정오부터 갑작스러운 편측 전, 후지를 쓰지 못하는 주증으로 내원하였다. 이전에 정형외과적 진단이나 관리를 받아온 적이 없고, 낙상이나 외상 등의 이벤트도 없었으며 활력이나 식욕은 양호하였다. 내원 당시 환자는 스스로 기립을 못 하는 상태였다. 신체검사상 뇌신경 반사는 양호하였으나, 자세반응검사상 좌측 전지와 좌측 후지의 반응이 보이지 않으며, 우측 후지의 반응이 다소 떨어져 있었다. 우측 전지의 반응은 모두 정상이었다. 그리고 좌측 전지의 하위 운동 신경 세포 증상과 양측 후지의 상위 운동 신경 세포 증상이 보여서 우선적으로 경추 또는 흉추 전방부에 추간판 탈출증이나 그 외 섬유연골성 색전증이나 척수 신경 손상이 있을 것이라 의심을 하였다. 영상검사로 골절이나 탈구 등의 다른 근골격계 문제를 배제할 수 있었다. 혈액검사상 빈혈 [PCV 33.7 (정상범위 37.7-61.7 %)]과 미약한 간수치 상승, 고지혈증 [375 (정상범위 10-100 mg/dL)]이 확인되었고 복부 초음파검사상 담낭염, 간 실질의 양성 추정 결절, 양측 신장 피질 에코 상승과 방광벽 비후가 관찰되었지만 주증과는 거리가 있다 판단하였다. 결국 신경계 관련 질환이 의심이 되었고 심부 통각이 존재하는 현 시점에 빠른 진단 및 필요시 수술적 교정을 위해 당일 강남구에 위치한 이안동물의학센터에서 경추, 흉추와 요추 MRI 촬영을 진행하였다.MRI 검사상 경추 5번 수준 척수에 좌측 편측으로 조영 증강이 없는 국소적 실질 변화가 확인되었으며, 확산제한 소견을 나타냈다 (사진 1). 영상학적으로 섬유연골성 색전증과 척수염일 경우 유사하게 나타날 수 있지만, 편측의 갑작스러운 임상 증상을 보이는 것과 함께 고려하여 섬유연골성 색전증으로 진단할 수 있었다. 그 외 경추와 흉요추에 다발적인 추간판 탈출증이 동반되어 있으나 척수 압박률은 10-15%로 낮았다.환자는 검사 당일부터 입원하 치료를 진행하였다. 척수 관류와 혈압 유지를 위한 수액 처치와 산소 공급 (FiO2ICU system을 통한 입원장 내 산소 농도 유지)을 하였고, 내복약 복용 (Pregabalin 4mg/kg, Pentoxifylline 10mg/kg, Acetylcysteine 20mg/kg, Famotidine 0.5mg/kg, Silymarin 10mg/kg bid)과 더불어 매일 본원의 한방재활센터에서 침치료와 재활운동치료를 병행하였다. 신경 반응 개선을 위한 전침치료 (주요 혈자리: KID-3, LIV-3, LI-4, BL-23)는 입원 다음날부터 바로 시행하였다.(1) KID-3: 한방에서 신장의 원혈로 감소한 신기를 보하고 마비를 개선한다. (2) BL-23: 한방에서 신장과 관련된 혈자리로서, 사지 부전 마비를 개선하는 효과가 있다. (3) LI-4/LIV-3: 한방에서 정체를 해소하는 가장 대표적인 혈자리로서 통증과 마비를 해소하는 효과가 있다. 치료 개시 2일째에 마취 전에 진행한 혈액검사(빈혈, 고지혈증 등) 결과를 토대로 갑상선 기능 저하증도 의심이 되어 호르몬 검사를 진행하였다. 검사 결과 tT4 [total T4 0.4 (정상범위 1.0-4.0 ug/dL)]와 fT4 [free T4 <0.3 (정상범위 0.6-3.7 ng/dL)] 모두 낮으며 TSH [Thyroid stimulating hormone 0.83 (정상범위 0.05-0.42 ng/mL)] 수치가 높은 갑상선 기능 저하증으로 진단되어 Levothyroxine 0.02mg/kg bid로 투여 시작하였다.치료 3일째 되는 날에 처음으로 우측 후지의 반응에 호전이 보였다. 아직 스스로 기립은 못 하지만 사지를 바닥에 지탱할 수 있게 세워주면 몇 초간 버티는 모습을 보였다 (사진2). 마비 증상이 있는 경우 장기간 자발적 움직임이 없고 이로 인해 관절과 근육의 유연성과 근육량이 빠르게 감소하기 때문에 설사 신경이 회복되더라도 운동성 또한 회복되기까지 시간이 많이 걸린다. 따라서 마비로 인해 자발적 운동이 불가능한 환자라 하더라도 pROM (Passive range of motion) 과 스트레칭, 마사지를 통한 근육과 관절의 유지 및 관리는 매우 중요하다. 본 환자의 경우에도 자발적인 운동이 거의 불가능하였기 때문에 고유감각과 근육 및 관절의 가동성과 유연성을 유지하기 위한 재활운동을 진행하였다 (사진3).(1) Toe pinching: 발가락 또는 발가락 사이 피부를 꼬집거나 압박하는 등의 자극을 주는 것으로 감각이 있거나 혹은 없는 경우 감각 신경을 자극하고 반사를 통해 근육의 움직임을 유도하여 aROM (Active range of motion) 혹은 근 수축이 가능하도록 한다.(2) pROM/stretching: 각 관절의 움직임을 수동적으로 유도하여 관절 가동성, 근육의 탄성과 수축성을 유지한다.(3) Peanut ball: 땅콩처럼 생겨서 붙은 이름으로 본 환자에 있어서는 두 가지 효과가 있다. 스스로 기립을 하지 못하는 환자를 피넛볼에 엎드리게 하고 앞뒤로 흔들며 전지와 후지 발바닥의 고유감각을 자극할 수 있고, 피넛볼 표면의 돌기가 복부피부를 마사지하고 앞뒤로 흔들리는 진동으로 인해 코어근육을 자극할 수 있다. 스스로 기립하지 못하는 환자를 비교적 수월하게 운동시킬 수 있기 때문에 마비 환자의 첫 재활운동치료로 자주 실시한다.(4) Sphinx 자세: 마비의 원인이 중추신경계에 기인하는 환자의 경우, 병소 이하 신체 부위에 상위 운동 신경 세포 증상이 나타나 비정상적으로 뻣뻣한 자세를 보이는 것이 대부분이다. Sphinx 자세는 사지의 관절을 올바르게 접어 (Flexion) 바르게 엎드리거나 앉는 자세를 유지하는 것이다. 이 자세를 통해 고유 감각을 자극하고 근육의 탄성 및 수축을 촉진한다. 자세를 유지하면서 환자를 좌우 또는 앞뒤로 흔들어주면 (Weight shifting) 추가적인 치료 효과를 얻을 수 있다.(5) Cookie stretch: 간식을 이용하여 원하는 척추 부위 관절을 스스로 가동하게 하는 운동이다. 자발적인 스트레칭 및 aROM을 유도하므로, 환자가 스스로 가능한 범위의 최대 운동을 가능케 한다.(6) Forward walking on the mat: 자발적 운동이 조금이라도 가능해지면, 보조자의 지지하에 미끄러지지 않는 매트 위에서 한 두 걸음 씩 전진 보행 운동을 시행한다. 이를 통해 신체 협응 능력과 균형감각을 회복할 수 있다.치료 8일째 빈혈 지속되고 재생성이 여전히 낮아 Levothyroxine을 0.03mg/kg bid 로 증량하였다. 우측 후지에 자세 반응 검사상 추가적인 호전이 보였고, 전반적인 활력은 양호하여 통원 관리를 위해 9일째에는 퇴원을 진행하였다. 치료 14일째 되는 날 당시 우측 후지 뿐만 아닌 좌측 전지 반응의 호전이 보였다. 양쪽 앞다리를 이용해서 제법 걸으려는 모습도 보였다. 내복약은 중단하고 (Levothyroxine 은 유지) 고유감각, 균형감각, 근력 및 협응 능력 회복을 위해 다음과 같은 재활운동을 주 1-2회 실시하였다. 매 내원 시 운동 2-3가지 정도를 보호자 교육을 통해 집에서도 실시할 수 있도록 안내하였다.(1) Bicycling: 환자의 다리를 마치 자전거 타듯 앞뒤로 굴려주는 운동으로 고유감각 자극 및 관절가동범위 확보 효과가 있어 준비운동으로 적합하다.(2) Sitting to stand: 환자 스스로 앉은 자세를 취하지 못하므로 골반을 지그시 눌러 앉은 자세를 만들어 준 후 스스로 일어나게 하는 운동이다. 앉힐 때는 고유감각 자극 및 관절가동범위 확보 효과가 있고 일어날 때는 후지근육 자극 효과가 있다.(3) Balance disk: 밸런스 디스크 위에 전지, 후지 혹은 사지를 지탱한 후 몸의 자세를 유지하는 운동이다. 이를 통해 고유 감각, 균형감각, 코어 및 사지 근육을 발달시킬 수 있다. 본 환자는 밸런스 디스크를 이용한 자세 유지 운동 외에도 앉혔다 일어서기 등 복합운동을 통해 운동효과를 극대화하였다.(4) Cavaletti: 카발레티라고 불리는 장애물 통과 운동은 발목 정도 높이의 막대를 연속적으로 건너서 지나가는 운동이다. 단순해 보이지만 다리가 걸리지 않고 막대를 넘어가기 위해서는 일정 수준 이상의 고유감각과 사지의 협응 능력이 필요하기 때문에 마비 환자 회복 단계에서 자주 실시한다. 사지를 순서대로 사용해야만 하므로, 사지를 고르게 자극시킬 수 있다. 본 환자는 이 운동을 통해 약화된 좌측 전지 및 후지의 감각회복과 근육자극을 유도할 수 있다.(5) Figure 8: 콘 2개를 일정 간격을 두고 설치한 뒤 그 사이를 8자 모양으로 걷는 운동이다. 콘을 돌기 위해서는 좌측 혹은 우측으로 회전 운동을 해야 한다. 회전 운동시에는 회전 방향으로 신체 무게 중심이 자연스럽게 이동하기 때문에 해당 방향의 전지 및 후지의 운동을 촉진하는 효과가 있다. 또한 스스로 척추 관절 가동 범위를 확보할 수 있으므로 마비로 인해 굳어진 자세 교정 효과도 있다. 본 환자와 같이 편측 마비가 있는 경우 해당 방향의 운동효과를 높이기 위해 매우 유용한 방법이다.(6) Uneven surface: 밸런스패드, 밸런스디크스, 락커보드, 경사로 등 다양한 표면 느낌, 높이, 느낌을 가진 도구들 위로 걸어오게 하는 운동으로 고수준의 신체 협응 능력을 필요로 하기 때문에 신경과 근육자극 모두에 효과적이다.(7) Forelimb on height: 전지를 올려 후지에 체중을 싣게 하는 운동으로 후지 근력 자극 및 강화가 주 목적이다. 본 환자는 전지보다 후지 회복이 느렸기 때문에 치료기간 후반부에는 후지 운동에 집중하였다.(8) Wobble board: 사방으로 흔들리는 판 위에서 균형을 잡는 운동으로, 본 환자는 밑에 donut ring을 깔아 난이도를 낮추었다. 균형감각 및 코어근육 자극 효과가 있다.치료 24일째 비틀거리긴 하지만 보호자분이 느끼기에도 스스로 잘 걷는 모습을 보인다고 하였다. 병원 내에서도 아직 좌측 후지의 knuckling이 있지만 넘어지지 않고 보행이 가능하였으며, 이전 진료와 비교해서도 좌측 전지와 우측 후지의 뚜렷한 자세 반응 호전 및 좌측 후지도 추가적인 호전이 보였다. 빈혈도 회복하였고 tT4또한 정상범위내로 확인되어 Levothyroxine 용량은 유지하여 처방하였다.치료 37일째 보호자분이 느끼기에 매일 조금씩 좋아지고 있으며 전지를 들고 후지로만 서는 모습도 보일 정도라고 하였다. 병원내에서 knuckling 보이지 않고 걷고 뛰기가 모두 원활한 보행을 보였다 (사진 4). 좌측 후지를 제외한 모든 반응이 정상으로 판단되었다. 아직 치료 종료가 되지는 않았다. 좌측 후지의 반응 또한 앞으로 더 좋아질 수 있지만 더 이상의 호전 없이 유지될 수도 있다 안내 드리고 모니터링 중이다.고찰섬유연골성 색전증의 사(死)전 진단은 통증이 적은 급성의 비대칭정인 부전마비 증상과, 방사선이나 뇌척수액검사 및 MRI를 통해 이루어질 수 있다 (1). MRI상 T2 강조영상에서 조영증강이 이루어지지 않는 국소적인 실질 변화가 확인되며, 해당 병변의 정도가 심할수록 신경 결손 정도가 심하게 보일 수 있다 (6). CSF검사상 일반적으로 정상이거나 경미한 단백질 상승을 포함한 비특이적인 이상이 보일 수 있다 (7). 신경병증과 경색을 보이는 경우 감별목록 중 하나로 갑상선 기능 저하증이 있어서 본 환자도 영향이 있지 않을까 고민하였다. 갑상선 기능 저하증으로 인한 혈전으로 인해 경색이 발생한 것인지 아니면 섬유연골성 색전증에 의해 생긴 것인지 확실한 진단은 조직병리학적 검사를 통해서만 가능하다. 갑상선 기능 저하증일 때 신경병증은 드물게 나타나며 근육의 뻣뻣함과 마비는 서서히 진행된다 (8). 심한 빈혈일 경우 국소적인 허혈을 보일 수 있지만 본 환자의 경우 정상범위보다 조금 낮은 정도의 빈혈 수치를 보여 주요 문제라고 생각할 수 없었다. 또한 마비 증상이 발증하기 전엔 관련 다른 임상증상이 보이지 않은 점도 고려할 수 있다. 그 외 섬유연골성 색전증과 갑상선 기능 저하증과의 상관관계에 대해 연구된 문헌은 없어 증상에 따른 감별 과정에 대한 추가적인 정보를 얻을 수 없었다.본 환자의 경우 CSF 검사를 진행하지 않았지만, 임상증상과 MRI 검사상 척추 부근 경색이 발생한 것을 토대로 섬유연골성 색전증으로 진단하고 치료를 이어갈 수 있었다.최근 연구된 자료에서는 섬유연골성 색전증의 예후는 3주 이내로 양호한 편으로 알려져있다 (7). 병변의 정도나 범위가 크지 않아서일수도 있지만, 본 환자도 적극적인 입원 및 본원의 한방재활센터의 치료를 통해 빠른 회복을 도모할 수 있었다. 결론 섬유연골성 색전증의 경우 수술적인 교정이 필요하지 않으며, 적극적인 대증 치료를 통한 좋은 예후를 기대할 수 있다.[참고문헌은 아래 URL을 참고하시기 바랍니다.]VIP동물의료센터 공식블로그 - https://blog.naver.com/vipah/222454094702

21.08.02