Ultrasonographic assessment of ocular parameters in dogs: effects of weight and breed, controlled...

권위 있는 국제 학술지 Frontiers(Frontiers in veterinary science)에 논문 게재하신 VIP동물의료센터 동대문점 김유랑 과장님 소식을 전해드립니다.[SCIE] Ultrasonographic assessment of ocular parameters in dogs: effects of weight and breed, controlled for BCS and ageVIP동물의료센터 김유랑 과장김유랑 과장님의 이번 논문은 [개의 정상 안구의 초음파 레퍼런스 레인지를 설립한 연구]로 '현재까지의 안구 초음파 연구 중 가장 샘플 수가 많은 연구'라는 점, '체중과 관계없이 독립적으로 사용할 수 있는 매개변수를 확립하였다는 점'에서 의미가 깊습니다.논문 내용 일부 발췌논문 요약 : 개에서 초음파를 이용한 안구 지표 연구 중 이번 연구는 개에서 체형 점수(BCS)가 통제된 대규모 개체군을 대상으로 한 연구라는 점, 또한 체중과 관계없이 독립적으로 사용할 수 있는 매개변수를 확립하였다는 점에서 의미가 있습니다. 본 연구의 목적은 (1) 이상적인 체형 점수를 가진 개들에서 체중, 품종, 성별, 나이에 따른 안구 매개변수를 비교하고, (2) 대규모 샘플을 기반으로 안구 매개변수의 정상 참조 범위를 설정하며, (3) 체중과 관계없이 사용할 수 있는 안구 매개변수 비율을 설정하는 것이었습니다.방법 : 안과 및 임상 검사에서 이상이 없는 총 120마리의 성견에서 초음파를 이용하여 안구 매개변수들을 측정, 비교했습니다. 측정한 안구 지표들은 전안방실(AC)과 후안방실의(VC) 길이, 렌즈 축 방향 길이(LAL), 렌즈 적도 방향 길이(LEL), 안구 축 방향 길이(GAL)입니다.결과 :1. 체중과 안구 매개변수 간의 관계 : 모든 안구 지표는 체중과 양의 상관관계를 나타냈습니다. 특히 렌즈 적도 방향 길이(LEL)와 안구 축 방향 길이(GAL)는 체중과 강한 양의 상관관계를 보였으며, 모든 체중 그룹 간에 유의미한 차이가 발견됐습니다 (p < 0.05).2. 품종, 성별, 나이와의 관계 : 품종, 성별, 나이에 따른 안구 매개변수의 유의미한 차이는 발견되지 않았습니다. (p > 0.05). 또한, 왼쪽과 오른쪽 눈 간에도 유의미한 차이가 없었습니다 (p > 0.05).3. LEL / GAL ratio : LEL / GAL ratio는 체중뿐 아니라 품종에도 관계없이 일정한 값을 나타냈습니다 (평균 비율: 0.642 ± 0.022).논의 : 본 연구는 이상적인 체형 점수를 가진 개들에서 렌즈 적도 방향 길이(LEL)와 안구 축 방향 길이(GAL)가 체중과 강한 상관관계를 가진다는 것을 확인했습니다. 또한 각 체중 그룹에 대한 정상 참조 범위를 설정하였으며, LEL/GAL ratio는 체중이나 품종에 관계없이 일정한 값임을 밝혀냈습니다. 이러한 비율은 안구 평가 시 임상적으로 유용하게 사용될 수 있을 것으로 기대됩니다.Ultrasonographic assessment of ocular parameters in dogs: effects of weight and breed, controlled for BCS and age

24.11.20

Changes in echocardiographic indices and left ventricular strain values by two-dimensional speckl...

권위 있는 국제 학술지 Frontiers(Frontiers in veterinary science)에 논문 게재하신 VIP동물의료센터 청담점 정이진 팀장님 소식을 전해드립니다. [SCI] Changes in echocardiographic indices and left ventricular strain values by two-dimensional speckle-tracking echocardiography following pre-anesthetic oral pimobendan administration compared with intravenous pimobendan in dogsVIP동물의료센터 청담점 정이진 팀장정이진 팀장님의 이번 논문은 [경구 피모벤단과 정맥 피모벤단의 혈역학적/심초음파학적 효과]에 대한 내용입니다. 총 13마리의 개체를 세 그룹으로 나누어 마취 전과 비교하여 전신마취 중 경구 피모벤단과 정맥 피모벤단의 혈역학적/심초음파학적 효과를 확인한 내용이 담겨 있습니다.[논문 내용 일부 발췌]​논문 요약 : 총 13마리의 개체를 세 그룹으로 나누어 마취 전과 비교하여 전신마취 중 경구 피모벤단과 정맥 피모벤단의 혈역학적/심초음파학적 효과를 확인했습니다. (control / PIMO PO군 / PIMO IV군). 경구 피모벤단은 0.3mg/kg으로 도입 30분 전에, 정맥 피모벤단은 0.15mg/kg으로 도입 10분 후에 적용했고, 프로포폴을 통한 마취 도입을 기준으로 30분 간격으로 심박수, 혈압, 심초음파 지표를 모니터링했습니다. 총 마취시간은 도입 후 1시간이었습니다.결과적으로 피모벤단을 적용한 두 그룹에서 대조군에 비해 ESVI, LVIDSN이 유의하게 낮게 측정됐고, FS, EF가 유의하게 높게 측정된 바 피모벤단이 좌심실의 수축 기능과 심근 기능을 마취 중 보존하는데 기능하는 것으로 생각됐습니다.통계적으로 두 경로 간의 유의한 차이 관찰되지 않아 경구제도 정맥제만큼 충분한 효과를 가지는 것으로 보이며, 수치상(평균, 중앙값)으로는 정맥제의 효과가 더 높아 보이나 적은 개체수로 통계적 유의성이 확인되지 않았을 것으로 고찰됐습니다.즉, 피모벤단의 투여는 전신마취 중 순환 부전의 잠재적 위험 혹은 그로 인한 합병증이 우려되는 개체에서 심장 수축 기능을 보완하는 데 사용될 수 있을 것으로 기대됩니다.Changes in echocardiographic indices and left ventricular strain values by two-dimensional speckle-tracking echocardiography following pre-anesthetic oral pimobendan administration compared with intravenous pimobendan in dogs

24.09.04

Advancing the early detection of canine cognitive dysfunction syndrome with machine learning-enha...

권위 있는 국제 학술지 Frontiers in veterinary science 정식 게재된 VIP동물의료센터 성북점 서상혁 원장님의 논문 소식을 전합니다.Advancing the early detection of canine cognitive dysfunction syndrome with machine learning-enhanced blood-based biomarkersVIP동물의료센터 성북점 서상혁 원장서상혁 원장님의 이번 논문은 CCDS 조기 발견과 치료를 위한 내용입니다.CCDR 점수가 25점 이상인 개의 혈액 샘플을 분석하고 여러 바이오마커들을 신경퇴행 모델에 대해 검증 한 내용이 담겼습니다. 논문 요약 : 나이 든 개의 최대 절반이 개 인지 기능 장애 증후군(CCDS)을 앓고 있으며, 진단 방법은 개 인지 기능 장애 평가(CCDR) 점수와 같은 주관적인 설문지에 의존하고 있습니다. 따라서 객관적인 진단의 필요성이 대두되고 있습니다. 이에 우리는 CCDS 조기 발견을 위한 혈액 기반 바이오마커를 개발했습니다. CCDR 점수가 25점 이상인 개의 혈액 샘플을 분석하고 여러 바이오마커들을 신경퇴행 모델에 대해 검증했습니다.낮은 바이오마커 수준은 CCDS 점수가 높을수록 상관관계가 있어 인지 기능 저하를 나타냅니다. 이러한 결과는 혈액 기반 바이오마커가 동물과 인간 모두의 신경퇴행성 질환 관리에 영향을 미쳐 CCDS 조기 발견과 치료를 현저하게 개선할 수 있음을 시사합니다.임상적 의의 : 기존에 개의 치매(인지기능장애 증후군)을 진단할 때는 개의 행동 패턴과 보호자의 문진을 통한 점수를 측정하는 방식으로 진단했으나 앞으로는 혈액을 통해 조기진단이 가능해지게 됩니다. Advancing the early detection of canine cognitive dysfunction syndrome with machine learning-enhanced blood-based biomarkers

24.08.08

악성 대동맥소체종양(Aortic Body Tumor) 치료 증례: 수술적 제거, 심낭절제술 및 PDST를 이용한 항암치료

악성 대동맥소체종양(Aortic Body Tumor)치료 증례 :수술적 제거, 심낭절제술 및 PDST를 이용한 항암치료VIP동물의료센터박종원 수의사임윤지 원장[Introduction] 심장 종양은 심장 내 조직 또는 주변 조직으로 부터 기인한다. 개에서 흔한 심장 종양 유형에는 혈관육종(HSA), 대동맥소체종양(ABT)이 있다.(1) 이 글에서 다루게 될 대동맥소체종양은 여러 개의 동의어가 있으며, 동의어로는 heart base tumor, chemodectoma, cardiac paraganglioma, APUDoma, glomus body tumor가 있다.(2)대동맥소체종양은 개의 심장 종양 중 8%를 차지하며(3), 혈관육종 다음 2번째로 가장 흔한 유형이지만 현재 치료에 대한 정보는 부족하다.(4) 대동맥소체종양 중 가장 흔한 유형은 화학수용체종(chemodectoma)이며, 화학수용체종은 대동맥소체의 화학수용체 세포로부터 기인한다.(5) 대동맥소체의 화학수용체는 특화된 신경상피세포의 군집이며, 이 신경상피세포는 혈액의 산소, 이산화탄소, pH, 온도의 극미한 변화를 감지하는 역할을 한다.(6)화학수용체종은 보통 심장 기저부에 하나의 종양으로 나타나며, 흔히 대동맥과 폐동맥 사이, 대동맥과 우심방 사이, 폐동맥과 좌심방 사이에 위치한다.(7) 화학수용체종은 비기능적이며, 일반적으로 최대 22%의 낮은 전이율을 갖는 국소 침습 종양이다.(3) 전이가 되는 가장 흔한 장소는 부위 림프절, 심근, 폐, 간, 부신, 뇌다.(5) 화학수용체종은 종종 영상검사 또는 부검시에 우연히 발견된다.(3) 대동맥소체종양의 임상 증상은 종양 진행 단계 및 크기에 따라 다양하며, 종양의 크기가 작을 때는 대부분 임상 증상을 유발하지 않고 있다가 종양이 어느 정도 커져 대혈관에 영향을 끼치거나 상당한 심낭수를 생성시킬 정도가 되어야 임상 증상이 나타난다. 가장 흔히 보고되는 임상 증상은 운동 불내성, 실신, 호흡곤란, 기침 등이지만 무증상인 경우도 있다. 임상 증상과 함께 흔히 관찰되는 소견으로는 심낭수, 울혈성 우심부전과 연관된 경정맥 노장, 흉수, 복수, 말초 부종이 있다.(8, 9) 급성의 치명적인 출혈이 드물게 보고되기도 한다.(10)본 증례에서는 악성 대동맥소체종양 치료 증례를 통해 악성 대동맥소체종양의 진단, 치료, 예후에 대해서 고찰하고자 한다.  [Case]본 증례 환자는 미니어쳐 슈나우져, 13살, 중성화한 수컷이다. 2022년 3월 심장 전문 동물병원에서 건강검진 중 심장 종양이 발견되어 본원으로 내원하게 되었다. 내원 당시 심장 종양과 관련된 임상 증상은 나타나지 않았으며, 식욕이나 기력 모두 양호하였으며, 체중 변화도 없었다. 심장초음파 상에서 종양은 심장 기저부에 위치해 있었으며, 위치가 심장 기저부이기 때문에 화학수용체종, 림프종, 혈관육종 등의 종양이 의심되었다. 그리고 좀 더 정확한 진단을 위해 CT 촬영과 동시에 FNA 검사를 진행하려 했다. 하지만 CT 촬영 당시 종괴 위치를 봤을 때 위험성이 높아 FNA는 진행하지 못했다. CT 이미지 상 종괴는 심장 기저부 수준 오름대동맥 좌외측영역에서 4cm 크기로 확인되었으며, 강하고 불균질하게 조영증강되는 것으로 나타났다.(그림1.A) 종괴는 대동맥, 폐동맥, 좌심과 인접했으며, 전대정맥에서 종괴로 분지하는 혈관이 확인되었다.(그림1.B) 세포 검사는 진행하지 못했지만, CT 이미지 상 나타난 종괴 위치를 근거로 화학수용체종으로 추정 진단 내리게 되었다.그림 1. (A) CT 조영 이미지 (B) CT 3D 이미지CT 촬영 이후 보호자께 제시한 치료 옵션은 4가지였다. 첫번째는 수술적 제거 및 심낭절제술이다. 종양을 완전히 절제하는 것이 가장 좋은 방법이지만 완전한 절제를 위해서는 대동맥 치환술이 필요하다. 수의에서는 아직까지 인공심폐기 사용이 쉽지 않을뿐더러 동물에서 사용가능한 인조 대동맥이 없어 대동맥 치환술을 통한 완전한 절제는 불가능하다. 따라서 종양을 최대한 제거하는 부분적 절제를 보호자께 제시하였다. 대형 혈관에서 발생한 종양이기 때문에 수술 위험성이 높음을 고지하였으며, 수술적 제거가 불가능할 시 심낭수 축적을 예방하기 위해 심낭절제술만이라도 진행하기로 했다. 두번째는 방사선 치료다. 효과가 있는 경우 종괴 크기가 감소하지만, 효과가 없는 경우 방사선 치료 기간 동안에도 종괴 크기가 커져 수술이 불가능할 가능성이 존재한다. 세번째는 항암치료다. 크기 감소 효과는 뚜렷하지 못하지만 증식 속도 지연 목적으로는 선택가능한 옵션이다. 네번째는 호스피스 케어다. 보호자는 첫번째 옵션인 수술적 제거 및 심낭절제술을 선택했다. 이후 진행된 수술에서 수술적 제거 및 심낭절제술 모두 가능했다.(그림2)그림 2. (A) 개흉 후 심낭 내 종양 (B) 심낭 절개 후 드러난 종양 (C) 봉합사에 걸린 종양 (D) 종양 절제 후 (E) 심낭절제술 (F) 절제된 종양절제한 종양 조직은 조직 검사 및 면역조직화학 검사, 항암제 감수성 검사(PDST) 의뢰하였다. 조직 검사 및 면역조직화학 검사 결과 neuroendocrine carcinoma/chemodectoma로 진단되었으며, 항암제 감수성 검사(PDST) 결과 carboplatin+imatinib 조합이 가장 항암 효과를 나타내는 것으로 확인되었다.(그림3) 그림 3. PDST 검사 결과이러한 조직 검사 및 항암제 감수성 검사 결과를 토대로 3주 간격으로 총 여섯 차례에 걸쳐 carboplatin  IV 투여가 진행되었으며, 이후에는 1일1회 imatinib(8mg/kg) 경구 투여가 현재까지 진행되고 있다. 본 환자는 첫 내원부터 현재까지 약 750일간 생존하고 있으며, 항암제 부작용인 골수 억압, 신독성, 소화기 증상은 나타나지 않고 있다. 그리고 종양으로 인한 임상 증상인 운동 불내성, 실신, 호흡곤란, 기침 등도 나타나지 않고 있다. 소실된 것으로 보였던 종양이 항암치료 시작 8개월 후 심장 초음파 검사 상 2x1cm 크기로 관찰되었다. 종양 크기가 더 커지지는 않는지 모니터링 하기로 하였으며, 더 커질 경우 항암제 교체를 고려하려 했다. 이후 1년 동안 주기적으로 진행된 심장 초음파 검사 상 종양 크기는 2x1cm 내지 1.5x1cm로 측정되어 측정 오차범위 내에서 더 이상 커지지는 않는 것으로 판단하였다.[Discussion]  대동맥소체종양 진단은 크게 추정 진단과 확정 진단으로 나눌 수 있다. 추정 진단은 문진, 신체검사, 흉부 방사선, 심장 초음파, CT/MRI에 의해 이뤄지며, 확정 진단은 세포 검사 또는 조직 검사를 통해 이뤄진다.(11) 문진에서는 관련 임상 증상을 확인할 수 있다. 신체 검사에서는 심낭압전에 의한 변화를 관찰할 수 있다. 흉부 방사선에서는 심낭수로 인한 크고 둥근 형태의 심장 음영, 폐문 주위에 종괴, 심장 기저부 쪽 기관의 등쪽 변위, 폐 전이, 흉수가 관찰된다. 심장초음파는 흔히 심장기저부의 종양 존재여부를 밝히는 데에 사용되며, 심장 기저부 종양이 어떤 유형의 종양인지 까지는 알아낼 수 없다. 심장초음파 검사 시 종괴, 심낭수, 심낭압전, 우심부전이 흔히 관찰된다. CT 또는 MRI는 종양의 정확한 위치, 전이 여부 및 특징을 밝히는 데에 사용되며, CT 상에서 대동맥소체종양은 인접한 근육과 비교했을 때 등감쇠에서 저감쇠를 보이며, MRI 상에서는 T1, T2 강조영상에서 고신호를 보인다. 또한 대동맥소체종양은 주로 좌심, 대동맥, 폐동맥과 인접하며, 조영 시 강하고 불균질한 조영 증강을 보인다. CT/MRI 상에서 나타나는 종양의 위치, 조영 증강 양상 등 영상학적 특징을 근거해 대동맥소체종양으로 추정 진단할 수 있다. 세포 검사 시 세포의 핵은 일반적으로 신경내분비 패턴의 풍부하며 노출된 핵의 모습을 가지며, 둥근 모서리와 핵소체가 있는 원형 내지 타원형 핵을 갖는 연한 파란색 세포질을 갖는다. 핵/세포질 비율은 중간 정도다. 일반적으로 심장 종양은 주변 혈관 또는 구조물에 침습하기 때문에 수술적 제거를 고려하지 않게 되는데, 이 환자의 경우 종양이 주변의 폐동맥이나 좌심방에 침습하지 않았으며, 원발 부위인 대동맥만 연관되어 있어 수술적 제거를 결정하게 되었다. 그리고 수술적 제거 외에도 심낭절제술을 같이 진행하였는데, 심낭 절제술은 대동맥소체종양 환자의 임상 증상 개선 및 생존 기간을 늘리는 데에 있어 좋은 치료 옵션 중 하나이기 때문이다. 한 연구결과에 따르면, 진단 시점에 심낭수 존재 여부와 상관없이 심낭절제술을 시행한 그룹의 중간 생존기간이 730일인 것에 비해, 심낭절제술을 시행하지 않은 그룹의 중간 생존기간은 42일이었다.(6) 심낭수가 있던 개의 생존기간이 늘어난 것은 당시 문제가 된 심낭수 축적을 해결하였기 때문이며, 심낭수가 없던 개의 생존기간이 늘어난 이유는 추후 종양에 의해 생길 수 있는 심낭수 축적을 예방했기 때문이다. 항암치료는 악성 대동맥소체종양을 치료함에 있어 고려할 수 있는 치료 방법이다. 본 증례에서는 가장 적합한 항암제를 선택하고자 항암제 감수성 검사(PDST)를 활용했다. PDST는 수술 또는 내시경을 통해 획득한 조직 생검 샘플을 가지고 3D 조직배양을 한 다음, 주치의가 선택한 10가지 항암제에 대한 효과를 검사하는 것이 특징이다. 이 검사의 장점으로는 첫번째, 3D 조직배양 기술로 최대한 생체 내에서와 가장 유사한 환경에서 배양한다는 것이다. 따라서 생체 내 실험 결과와 비교했을 때 높은 일치성을 갖게 된다. 두번째는 약제의 선택이 자유로워 단일 또는 복합약제 선택이 가능하며, 총 10가지의 약제를 선택할 수 있다는 것이다. 따라서 병원마다 사용가능한 약제, 논문을 통해 알게 된 효과적인 약제 등 여러 가지 약제에 대해 효과를 시험해 볼 수 있다. 세번째는 맞춤치료로 인해 치료비용이 절감되며, 치료효과 및 생존율을 높일 수 있다는 것이다. 또한 효과적이지 않은 약제의 사용을 피할 수 있게 돼 관련 약제에 의해 발생할 수 있는 부작용을 피할 수 있다. 네번째는 모든 고형암종에 대한 항암 효과 검사가 가능하다는 것이다.PDST 검사를 위한 항암제 목록을 결정할 때 대동맥소체종양에 관한 여러 가지 항암 연구 결과들을 참고하려 했지만, toceranib에 관한 2가지 후향 연구(4, 12)와 1가지 증례보고(13) 뿐이었다. Toceranib은 추정 또는 확정 진단된 대동맥소체종양을 치료하기 위해 사용되어 왔다. Toceranib은 경쟁적으로 tyrosine kinase receptor를 억제시키는 TKI(tyrosine kinase inhibitor)이며, tyrosine kinase 억제 작용으로 인해 개의 많은 고형암에서 항혈관생성 및 직접적인 항종양 효과가 나타난다.(14, 15, 16) 대동맥소체종양에 toceranib을 적용한 2개의 후향 연구에 따르면, 다른 치료 옵션을 함께 적용시키지 않고 toceranib만 단독 투여해 치료했을 때의 중간 생존기간은 각각 478일, 823일로 밝혀졌다. Toceranib은 그동안 대동맥소체종양을 치료하기 위해 많이 사용되어 왔고 중간 생존기간이 478-823일 정도라면 괜찮은 예후라고 판단했기 때문에 항암제 목록에 toceranib을 포함시켰으며, 같은 TKI 계통인 imatinib도 포함시켰다. PDST 검사 결과 상 10가지 항암제 목록 중 carboplatin+imatinib 조합이 생체 외에서 항암효과가 가장 큰 것으로 나타났으며, 이 결과를 바탕으로 carboplatin+imatinib 조합의 항암치료를 진행했다. 본 증례에서 사용된 항암제 조합 중 하나인 Carboplatin은 2세대 백금 항암제다. 세포의 DNA 중 guanine에 결합하여 DNA 전사 및 복제를 억제하는 작용기전을 가지며, 세포 독성은 세포주기 어느 단계에서든지 발생가능하나 대부분 G1기나 S기에서 약물의 작용을 가장 받기 쉽다. Carboplatin은 정맥으로 투여하며, 주로 콩팥을 통해서 배설된다. Carboplatin의 부작용으로는 신독성, 이독성, 골수독성이 있으며, 개와 고양이 모두에서 사용가능하다. 만약 신장 기능이 정상이라면, 일반적으로 사전수화 필요없이 바로 투여가 가능하다.본 증례에서 사용된 항암제 조합 중 다른 하나인 Imatinib은 PDGFRa/b 및 c-kit 같은 세포 표면 receptor kinase 뿐만 아니라 세포질 내 kinase인 ABL을 억제하는 TKI이며, 세포내 신호전달을 억제하는 역할을 한다. imatinib은 개와 고양이에서 지방세포종, 위장관기질종양, 주사부위육종을 치료하는 데에 사용되어 왔다. imatinib은 경구 투여 약물이며, 동물에 대한 imatinib 연구는 아직 많지 않아서 동물에 대한 부작용 정보는 적다. 사람의 imatinib에 대한 경증의 부작용에는 체액 정체/부종, 혈구 수 감소, 메스꺼움, 구토, 설사, 근육 경련, 근육 통증, 피부 발적, 기력 저하, 위 통증이 있다. 그리고 심각한 부작용에는 심부전, 간부전, 과도한 출혈, 고열, 위장관 궤양이 있다.  종양 진단 이후 지금까지 750일 정도 활력 및 식욕, 혈액 검사, 종양 크기 등을 꾸준히 추적관찰 해온 결과, 이 환자는 좋은 상태를 유지하고 있어 예후가 좋은 것으로 보인다. 하지만 toceranib 투여 연구 결과 중 중간 생존기간이 823일인 경우도 있으며, 823일에 도달하기 전에 갑작스러운 상태 변화가 발생할 수 있기 때문에 아직은 이 환자의 예후를 판단하기에는 이른 것으로 판단된다. 따라서 앞으로도 꾸준한 추적관찰이 필요할 것으로 보인다.  [Conclusion] 대동맥소체종양처럼 항암 치료 데이터가 적은 종양의 경우 본 증례와 같이 PDST를 활용한다면 항암 효과를 극대화하여 좋은 예후를 보일 것으로 기대된다. 반대로 항암 치료 데이터가 많은 종양이라고 하더라도 항암 효과는 개체별로 다를 수 있기 때문에 PDST를 이용한다면 환자 맞춤형 항암 치료를 진행할 수 있을 것이다. [Reference] 1. 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24.06.25

전두동 천공술을 통한 성공적인 고양이 만성 부비동염 진단 및 치료 증례

전두동 천공술을 통한성공적인 고양이 만성 부비동염진단 및 치료VIP동물의료센터권효준 수의사김선영 부장황현주 팀장박자실 원장손지희 원장장효미 수석과장서론만성 비부비동염(chronic rhinosinusitis)은 고양이에서 만성 비분비물(nasal discharge)을 유발하는 원인들 중 가장 빈번하게 발생하는 것으로 알려져 있으며 (35%), 다음으로 비강 종양이 두번째를 차지한다. (1.2) 이 질병은 주로 허피스 바이러스나 칼리시 바이러스와 같은 바이러스 감염에 의해 비강 점막이 손상된 뒤 이차감염이 발생하기 쉬운 환경이 조성되며 발병하는데, 가장 흔한 임상증상으로는 만성적인 점액성 또는 점액화농성 비분비물 발생이며, 안면비대칭, 결막염, 안과질환 등도 관찰될 수 있다. (3-6) 고양이 만성 비부비동염은 상부 호흡계 질병을 야기하는 다른 질병들을 배제하는 것으로 진단이 이루어지며, 비강구조물에 대한 양질의 영상을 얻기 위해 방사선 검사 보다는 CT (computed tomography)를 활용하는 것이 더욱 도움이 된다. (7-9) 만성 비부비동염은 고양이에서는 비교적 흔한 질병임에도 불구하고 관리가 어려운 질병으로 알려져 있다. (2) 고양이 만성 부비동염에 대한 표준 치료법에 대해서는 정해진 것이 없으며, 대부분 완치의 개념이 아닌 증상완화를 목적으로 진행된다. 일반적으로 점액 비분비물의 점도를 완화시킬 수 있는 흡입 분무 치료나 국소적 생리식염수 세척 등을 통한 분비물 배출, 세균배양 및 항생제 내성 결과를 바탕으로 한 항생제 치료, 항히스타민 또는 스테로이드를 통한 염증 완화 치료 등이 시도되고 있다. 이러한 내과적 관리에도 불구하고 증상이 완화되지 않는다면 비갑개 절제술, 전두동 제거술 등과 같은 외과적 기법을 활용할 수 있다. (10)  본 증례보고는 내과적 관리가 어려운 만성 비부비동염 고양이에서 외과적 개입을 통한 진단 및 치료, 예후를 소개한 것이다.증례2년령, 중성화 암컷 도메스틱 숏헤어 고양이가 호흡기 증상을 주증으로 병원에 내원하였다. 본 환자는 과거 허피스 바이러스를 진단받은 이력이 있었으며, 재채기 및 양측 비강에서 점액화농성 분비물의 지속적인 배출이 확인되었다. (그림 1-A)이어진 CT 촬영 결과, 비갑개의 골소실은 명확히 확인되지 않았으며 양측 비인두와 비강, 비갑개, 접협동, 전두동 내강에서 조영증강이 되지 않는 물질의 충만이 확인되었다. (그림 1-B)그림 1. (A). 양측 비강에서 점액화농성 분비물배출이 확인된다. (B) 양측 비인두와 비강, 비갑개, 접협동,전두동 내강에서 조영증강이되지 않는 물질의 충만이 확인된다.비강 플러싱을 통해 배출된 삼출물로 PCR을 의뢰하였고, 검사 결과가 나올 때까지 고양이의 상부호흡기 감염증에 대해 주로 사용되는 marbofloxacin (2 mg/kg PO q24h), doxycycline (5 mg/kg PO q12h), Azithromycin (5 mg/kg PO q24h → 5일 후부터 q72h로 tapering), 항염증 용량의 스테로이드(prednisolone 0.5 mg/kg PO q12h), 거담제인 bromhexine (1 mg/kg PO q12h) 및 omeprazole (1 mg/kg PO q12h)을 처방하였다. PCR검사 결과 Streptococcus와 Pseudomonas균이 검출되어 기존 항생제를 연장하였다. 두 달간의 내과적 관리에도 불구하고 증상의 유의적인 개선이 없어 추가 CT촬영과 비강 플러싱을 진행하였다. CT 결과 우측 비갑개의 뚜렷한 위축성 변화가 확인되었으며, 양측 접형동을 이루는 palatine bone의 국소적 골융해 가능성이 확인되었다. (그림 2) 해당 소견들을 보았을 때 fungal rhinosinusitis 가능성이 의심되어 항진균제인 Terbinafine (30 mg/kg PO q12h)을 추가 처방하였다. 그림 2. 2개월 후 CT 재촬영 시양측 접형동을 이루는palatine bone의국소적 골융해 가능성이 확인된다. 하지만 항진균제 추가 처방에도 임상증상의 개선이 없어 추가 CT촬영과 함께 외과적 개입을 계획하였다. 영상검사 결과 비부비동염과 비갑개 및 palatine bone의 이차적 변화, 비강내 삼출물의 양이 이전 검사와 비교 시 유의적으로 감소하지 않은 것으로 확인되었다. 고양이는 해부학적으로 부비동이 전두동과 접협동으로 이루어져 있지만, 이 두 구조는 서로 교통하므로 삼출물 제거 및 세척을 위해 전두동 천공술을 통한 접근을 계획하였다. 전두동 천공 후 삼출물을 흡인하고 세척하는 과정은 다음과 같이 진행되었다. 2.0 pin을 이용하여 드릴링 후 큐렛을 이용하여 구멍을 넓히고 이를 통해 삼출물을 배출하였다. 본 환자의 부비동 내 삼출물의 점도가 높아 피딩 튜브 등과 같은 관을 이용한 흡인과 세척이 어려워 포셉과 면봉을 이용하여 농성 물질을 여러번 감아 올리는 방식으로 제거하였다. (그림 3-A) 부비동 세척 후 탐캣 카테터를 이용하여 비강쪽으로 진입한 뒤, 생리식염수를 이용하여 여러 번 세척하고, 8Fr red rubber 세척관을 장착하여 피부에 고정시켰다. (그림 3-B)  채취한 부비동의 삼출물을 이용해 PCR 검사를 의뢰하였으며, 그 결과 진균성 비부비동염에서 가장 흔한 원인체인 Aspergillus Fumigatus와 추가적으로 Mycoplasma felis가 검출되었다. 그림 3.(A) 전두동 천공 후 포셉과 면봉을이용하여 농성 물질을 제거.(B) 술 후 4일 째 되는 날,8Fr red rubber 세척관을장착하여 피부에 고정한 모습.수술 3일 후, CT 촬영 및 전두동 세척을 실시한 결과, 전두동 내 소량의 삼출물 증가가 확인되었고 접협동과 양측 비강에서도 삼출물이 확인되었다. 하지만 이는 수술 자극으로 인한 것으로 고려되었으며, 좌측 전두동에 유의적이지 않은 극소량의 삼출물 이외에 양측 전두동 내 삼출물은 대부분 제거된 것으로 확인되었다. 이후 전두동과 비강을 생리식염수 플러싱과 함께 100배로 희석한 포피돈 수용액을 이용하여 4회 더 세척을 실시하였다. 최종 세척 시 배출된 삼출물로 PCR 검사를 재의뢰한 결과 Mycoplasma와 Aspergillus 모두 음성으로 확인되었다. 본 환자는 마지막 플러싱 한달 후 내과적 관리를 종료하였다. 현재 간헐적으로 장액성 비삼출물이 확인되고 있으며, 생리식염수를 이용한 흡입 분무 처치만 유지하고 있다. 6개월 후 CT 재촬영 및 플러싱을 계획하고 있다. 고찰비강 플러싱은 진단 목적 뿐만 아니라 치료 목적으로도 행해질 수 있다. 비강과 전두동 플러싱을 진행할 때는 혈액이나 세정액, 삼출물이 폐로 흡인되는 것을 방지하기 위해 커프가 있는 기관 내 튜브의 장착이 필요하며, 이를 위해 마취 하에서 진행할 것이 추천된다. 본 증례에서도 CT 촬영과 플러싱을 위해 환지를 반복적으로 마취해야 하는 단점이 있었다. 튜브를 장착하는 동안 구강과 비인두 상태를 시각적으로 평가하고 이 부분을 거즈로 채워 세척액과 삼출물이 흡수될 수 있도록 한다. 플러싱 시 혈액이나 삼출물, 세정액이 기도나 소화기로 유입되지 않고 최대한 바닥에 떨어지도록 하기 위해 처치대의 끝에서 환자의 코가 바닥을 향하도록 머리를 위치해야 하며, 이때 삼출물에 포함된 감염체가 처치실을 오염시키지 않도록 주의해야 한다. (10) 안와와 비강내 Aspergillus감염이 있는 고양이에서 희석한 povidone-iodine 용액을 이용하여 관리한 이전 보고를 참고하여(11) 본 증례에서도 10% povidone-iodine 용액을 생리식염수에 100배 희석하여 비강과 부비동 세척에 이용하였다. 본 환자에서 3일마다 총 4회에 걸쳐 반복 적용하였음에도 특별한 부작용이 확인되지 않았으며, 이 후 PCR 결과에서도 항생제와 진균제 적용에도 잔존해 있던 세균과 진균의 DNA가 세정 후 검출되지 않아, 만성 부비동염 고양이에서 유용한 상부호흡기도 세정 방법으로 고려해볼 수 있을 것으로 기대된다.    이외에도 다양한 약제를 세정액에 적용해볼 수 있는데, clotrimazole 500 mg과 polyethylene glycol 50 mL을 섞어 부비동에 45분동안 점적하는 것이 개의 부비동에서 발생한 Aspergillus 감염 치료에 유의적으로 효과가 있다고 알려져 있다. (12) 하지만 polypropylene glycol을 적용한 고양이에서 점막의 부종과 궤양을 유발한 것으로 보고되어 사용을 추천하지 않으며(13), clotrimazole cream의 경우 마취시간을 단축시켜주어 개에서는 추천되나 일시적으로 비강 통로를 막아 입으로 숨쉬는데 제한이 있는 고양이에서는 추천되지 않는다. (14) 본 증례와 비슷하게 수술적 교정으로 성공적인 진단과 치료가 가능했던 케이스가 보고되어 있다. (15) 해당 케이스에 따르면 3주간 비출혈과 재채기 등의 호흡기 증상을 보이는 고양이에서 CT 상 비인두 부위에 연부조직 음영을 띄는 종괴가 발견되었다. 비강경을 통한 생검으로도 진단이 충분하지 않아 전두동 천공술을 통해 병변부위와 삼출물을 확인 후, trephine biopsy를 진행하였다. 그 결과 곰팡이 군집이 확인되어 곰팡이 감염으로 인한 만성비염으로 진단되었다. 이 환자에 대해 곰팡이 감염에 준한 치료를 시도하여 임상증상이 개선되었으며, 치료 종료 후에도 8개월간 무증상이 지속된 것으로 보고되고 있다. 본 증례에서는 전두동 천공술 후 trephine biospy가 아닌 삼출물로 PCR검사를 의뢰했다는 차이점이 있으나 두 케이스를 종합해 보았을 때, 고양이의 만성 부비동염에서 내과적 처치로 증상에 개선이 없거나 진단에 어려움이 있을 경우 외과적 개입이 요구될 수 있다. reference1. Michiels L, Day MJ, Snaps F, et al. A retrospective study of non-specific rhinitis in 22 cats and the value of nasal cytology and histopathology. J Feline Med Surg 2003;5(5):279–85.  2. Henderson SM, Bradley K, Day MJ, et al. Investigation of nasal disease in the cat– a retrospective study of 77 cases. J Feline Med Surg 2004;6(4):245–57. 3. Ford RB. Pathogenesis and sequelae of feline viral respiratory infection. Supplement to the Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 1997;19(3):21–7. 4. Hawkins EC. 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24.05.27

심한 치주염 환자에서 수술적 치근 활택술(open root planing), 플라즈마 치료 및 엠도게인의 적용 증례

심한 치주염 환자에서수술적 치근활택술(open root planing),플라즈마 치료 및 엠도게인의 적용 증례​VIP동물의료센터이성혁 과장차지수 과장김종인 원장​​서론2살이 넘은 개의 80% 정도가 치주염에 이환되어 있을 정도로 치주염은 개에서 매우 흔하게 발생하는 치과 질환이다. 특히 우리나라에 많은 소형견은 대형견보다 치주염이 더 호발하는 것으로 알려져 있다.(1)​치주염을 정확하게 진단하기 위해서는 치아 방사선뿐만 아니라 치주 고랑을 평가하기 위한 치아 탐침 과정도 중요하다. 개의 정상 치주고랑 깊이는 견종마다 약간의 차이는 있으나 2~4mm정도 된다. 치아 탐침 과정에서 이보다 깊다면 해당 치아는 치주염이 진행된 치아로 판단된다. (2) 치주 고랑의 깊이가 6mm가 넘어가면 치주 고랑을 직접 보면서 염증 물질 및 치석, 플라그를 제거하는 수술적 치근활택술(open root planing)이 지시되며 이를 통해 건강한 치주조직을 회복하고 기능적 부착 정도를 회복할 수 있다. (2)감염된 조직의 멸균은 효과적으로 질환을 관리하는데 매우 중요하다. 플라즈마 치료는 열을 발생시키지 않으면서 효과적으로 멸균이 가능하여 최근 개발된 치료법이다. 열을 발생시키지 않는다는 장점 덕분에 플라즈마 치료는 다양한 치과 질환에 적용 가능할 것으로 기대된다. (3)​심한 치주염에서 소실된 치조골을 회복시키는 가장 효과적인 방법으로는 조직유도재생술(Guided Tissue Regeneration, GTR)이 있다. 하지만 조직유도재생술을 적용할 수 있는 부위는 제한되어 모든 치아에 적용하기 힘들다는 한계가 있다. (2) [그림 1] EMD 연고(Emdogain, BIORA AB)​법랑기질단백질(Enamel Matrix Protein, EMD)은 여러 단백질로 조합되어 치조골의 재생 뿐 아니라 백악질 및 치주 인대의 재성장을 촉진하는 단백질이다. 법랑기질단백질을 주 성분으로 하는 흡수성 재료(Emdogain, BIORA AB)는 조직유도재생술이 적용 불가능한 부위에 적용하여 치주조직 재생을 촉진시켜줄 수 있다. (4) ​본 증례에서는 진행된 치주염 환자에서 수술적 치근활택술 뿐만 아니라 플라즈마 치료, EMD연고를 병행하여 치료한 환자에서 수술방법과 그 예후를 살펴보고자 한다.​​증례6살령의 수컷 치와와로 심한 구취 및 치주염을 주증으로 내원하였다. 우측 하악 송곳니(404)에 중등도 이상의 치석이 침착되어 있었으며, 주변부 치은 부종도 확인되었다. 치아 탐침시 3mm정도로 측정되는 좌측 하악 송곳니(304)에 비해 우측 하악 송곳니(404)는 10mm로 심한 치주염이 있음이 확인되었다. (사진 1.)[사진 1] A. 좌측 하악 송곳니(304) 사진. B. 우측 하악 송곳니(404) 사진.​또한 치아 방사선상 정상 치주 인대 공간이 확인되는 304와는 달리 404 근심부 (mesial)에 1/3 정도의 치조골 소실 소견이 확인되었으며, 인접 우측 하악 3번째 앞니(403) 치아의 치주인대도 소실되었음이 확인되었다. (사진 2.)[사진 2] A. 304 치아 방사선 사진. B. 404 치아 방사선 사진.​404의 치주고랑 깊이가 6mm가 넘어 수술적 치근 활택술을 진행하기로 하였다. 환자는 등쪽 횡와위(dorsal recumbency) 자세로 누워서 자세 잡았다. 치주 고랑의 시각적으로 확보하기 위해 periosteal elevater를 이용하여 치은을 박리하였다. 치주염이 진행되어 동요도가 확인되는 우측 하악 앞니(301, 302, 303)을 발치 후 gracey currette를 이용하여 주변 염증 조직 및 치석, 치태를 제거하였다. 수술 부위의 멸균 및 빠른 회복을 위해 플라즈마 치료를 적용하였으며 치주조직 회복을 촉진시키기 위해 EMD 연고를 도포하였다. 증식된 치은 일부를 절제하여 치은연상 치아고랑(supragingival pocket)을 줄였으며 긴장도 없는 봉합(tension-free suture)을 진행하였다. (사진 3.)​사진 3. 수술적 치근활택술 수술 과정.A. 술야 확보를 위한 치은 박리. 염증 물질과 치주고랑 깊은 곳에 남아있는 치석 및 치태가 확인된다. B. gracey currette을 이용하여 치근 활택술 이후 건강한 치주조직만 남아있는 사진. 치주염 진행되어 동요도 보이는 하악 앞니도 발치하였다. C. 보다 효과적인 멸균을 위한 플라즈마 치료 진행 D. 치주조직 재생 촉진을 위한 EMD 연고 도포 E. 봉합 진행 후 사진환자는 술 후 0.12% 클로르헥시딘 소독액으로 구강소독을 하루 2회 진행하였으며 일주일간 불린 사료를 급여하며 술부 관리를 진행하였다. ​수술 일주일 후 재진 시 치은 발적이 감소하였음이 확인되었으며, 치아 탐침시 치주고랑 깊이가 3mm로 감소되었음이 확인되었다. (사진4.)[사진 4] 수술 일주일 후 치아 탐침 사진​​고찰치주염은 개와 고양이에서 가장 많이 발생하는 치과 질환이다. 치주염은 치아에 부착되는 플라그, 세균 및 독소에 의한 자극과 숙주의 면역 반응에 의해 발생한다. (1) 미국수의치과학회(American Veterinary Dental College, AVDC)에서는 치주염을 체계적으로 진단하기 위해 다음과 같은 5 단계로 구분하고 있다 . (표1) 표 1. 치주염의 5단계 (AVDC)치주염 1단계까지는 스케일링을 통해 치료가 가능하다. 치주염 2단계에서 3단계 까지는 환자의 품고, 치아의 중요도에 따라 추가적인 치료를 고려할 수 있다. 하지만 기능적 부착이 50% 이상 소실된 치주염 4단계까지 진행된다면 발치가 지시된다. (1)​치근 활택술, 조직유도재생술(GTR))을 통해 치주염의 진행을 예방 및 소실된 치주조직의 재생을 도모해 볼 수 있다. 치근 활택술의 경우 술야 확보 정도에 따라 비수술적 치근활택술(closed root planing)과 수술적 치근활택술(open root planing)으로 나누어진다. 비수술적 치근활택술의 경우 주로 5mm 이하의 치주고랑에서 지시되며 치주고랑을 직접 시각화하지 않고 currette을 이용하여 염증 및 치석을 제거하며 수술적 치근활택술은 해당 과정을 직접 치주고랑을 보면서 진행한다. (1, 5) ​본 증례의 경우 치주고랑의 깊이가 10mm로 측정되어 수술적 치근활택술을 진행하였다.​조직유도재생술(GTR)은 효과적으로 치주조직을 재생할 수 있는 수술방법으로 치근활택술을 통해 치주조직을 위생적으로 만든 후 흡수성 차폐막을 통해 재생속도가 느린 백악질, 치주인대, 치조골이 충분히 재생될 때까지 치은이 치주고랑으로 유입되는 것을 막아준다. 이 과정에서 백악질, 치주인대, 치조골의 재생을 촉진시켜주기 위해 다양한 이식물을 적용하기도 한다. (6) 다만 수술 성공률을 높이기 위해선 이식물이 담길 수 있을만한 치주 고랑이 확보되어야 하기 때문에 일반적으로 3-wall defect가 있는 병변에서 진행하게 된다. 본 증례는 404 주변에 1-wall defect로 조직유도재생술을 진행하더라도 그 예후가 좋지 않을 것으로 판단되었다. 이에 법랑기단백질을 상품화한 제품(Emdogain, BIORA AB)을 이용하여 치주조직 재생을 촉진하고자 하였다.​본 증례에서는 보다 나은 치료 효과를 위해 EMD 연고와 플라즈마 치료를 추가적으로 적용하였다.법랑기단백질은 치주조직의 재생에 관여하는 단백질로 스스로 기질을 형성하고 백악질의 생성을 촉진하는 역할을 한다. (7) 이러한 법랑기단백질을 상품화한 EMD 연고는 인의 치과의 다양한 분야에서 적용되고 있으며 본 증례에서도 치주조직의 재생 및 기능적 부착 형성을 촉진하기 위해 수술적 치근활택술 이후 치주고랑 부위에 EMD 연고를 적용하였다. 플라즈마 치료는 인의에서 먼저 적용 되었으며, S.mutans와 L. acidophilus균에 작용시 1초 정도의 노출만으로 세균 내 단백질 및 DNA 누출을 일으킬 수 있는 것으로 보고되었다. 하지만, 90%정도의 세포를 제거하기 위해서는 40초 정도의 적용이 필요했으며, 본 증례에서도 보다 효과적인 멸균을 위해 치주고랑 부위에 40초를 적용하였다. (8, 9)결론치주염은 개에서 가장 흔한 치과 질환으로 정도가 경미할 경우에는 단순 스케일링 만으로도 치료가 가능하지만 정도가 심해진다면 추가적인 치료가 지시된다. 진행된 치주염에서도 수술적 치근활택술, EMD 연고 도포 및 플라즈마 치료를 적용하여 좋은 예후를 기대해 볼 수 있다. ​​​Reference(1) Brook A. Niemiec: Veterinary Periodontology, 2012(2) Alexander M. 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