부분적 앞발목 관절고정술(Partial Carpal Arthrodesis) 환자의 수술 증례
안녕하세요. VIP동물의료센터입니다. VIP동물의료센터에서는 병원에서의 각 분과별 협진 치료시스템을 통한 환자 치료방법에 대한 증례를 공유하고 있는데요.
이번 활동은 성북점 외과 김종인 팀장, 김지현 과장이 진행했던 부분적 앞발목 관절고정술 환자의 수술 증례 관련 내용입니다.
이 내용은 서울 수의사회에서 발간하는 동물병원용 임상 학술잡지 'VETIS' 에 실리게 되었습니다. 자세한 내용은 아래 내용을 참고해주세요 :)
부분적 앞발목 관절고정술(Partial Carpal Arthrodesis) 환자의 수술 증례
VIP동물의료센터 외과 김종인, 김지현
서론
앞 발목관절의 손상은 주로 하중이 증가하게 되는 낙하나 뒤틀림 등의 외상으로 관절면이 과신전 (hyperextension) 되며 발생한다. 흔히 측부인대를 포함한 다발성 인대손상으로 인한 탈구 또는 아탈구가 발생할 수 있으며 전단손상과 골절도 발생할 수 있다. 과신전 손상에 있어서 보존적인 치료는 대부분 실패로 이어지는 경우가 많다 (1, 2). 따라서 앞 발목관절의 손상에 있어서 관절고정술은 가장 효과적인 치료법이다.
관절고정술이란 외상이나 염증에 의해 관절이 파괴되어 기능을 잃고 통증이 심하며 지탱하기 어려운 관절에 대하여 관절면을 유착시켜 적당한 기능을 실현시키는 방법을 말한다. 앞 발목의 관절고정술은 범 관절고정술 (Pancarpal arthrodesis) 과 부분적 관절고정술 (Partial carapal arthrodesis) 로 나눌 수 있고 수술방법의 선택에 있어서는 정확한 신체검사와 해당관절의 해부학적 이해가 필요하다.
앞 발목관절은 7개의 뼈와 여러 인대들이 구성을 이루는 관절이다 (3) (그림 1). 이는 다시 3개의 세부관절로 나눌 수 있고 (그림2)를 참고하면 복잡한 세부관절구조의 이해를 도울 수 있다. 원위 열 (proximal row)의 경우 Antebrachiocarapal(이하 ABC) 관절로 요척골과 요골쪽 앞발목뼈(CR, Intermedioradial carpal bone) 및 척골쪽 앞발목뼈(CU, Ulnar carpal bone)가 접합하는 부위를 말한다. 중간 열(middle row)의 경우 Middle carpal(이하 MC) 관절로 요골쪽 앞발목뼈와 첫째에서 넷째 앞발목뼈 (Carpal bone 1-4)가 접합하는 부위를 말한다. 마지막 원위 열(distal row)의 경우 Carpometacarapal(이하 CM) 관절로 앞발목뼈와 앞발허리뼈가 접합하는 부위를 말한다 (그림2). 이렇게 나누어진 3개의 관절은 인대손상의 위치에 따라 체중 부하시 과신정의 정도가 달라지게 되며, 특히 MC관절의 손상, 척골쪽 앞발목뼈의 돌기가 다섯번째 앞발허리뼈에서 벌어지게 된다 (1, 4)(그림3). 부분적 앞발목 관절고정술이란 범 앞발목 관절고정술(Pancarpal arthrodesis)를 대체할 수 있는 수술로 앞 발목관절의 움직임의 대부분을 담당하는 ABC관절이 정상적일 때 시행할 수 있다. 이는 MC관절과 CM관절을 고정시켜주는 수술이며 대부분 장기적으로 좋은 예후를 기대할 수 있다 (1, 5). 본 증례보고에서는 T-plate를 이용한 앞 발목의 부분적인 관절고정술을 진행한 환자에서의 수술방법과 예후를 살펴보고자 한다.
증례
7년령의 4.1kg 중성화한 암컷 포메라니안이 우측 전지파행을 주증으로 내원하였다. 환자는 1달전쯤 침대에서 떨어진 이후부터 파행을 보였고 지역병원에서 소염진통제와 드레싱을 이용한 보존적 관리를 하였으나 지속적으로 파행이 재발되었다. 환자는 우측 전지의 파행이 두드러진 Lameness grade 4로 우측 앞발목관절이 좌측에 비해 과신전되어 발바닥보행 (Plantigrade) 자세를 취하는 것이 확인되었다 (그림 4).
영상검사상 우측 앞발목관절의 좌측에 비해 신전된 것이 확인되었고 발바닥 쪽으로 가압촬영 (Stress view)을 하였을 때 MC와 CM관절의 과신전이 확인되었다 (그림5). 신체검사상에서도 요척골과 AMC관절을 지지한 체 MC와 CM관절을 조작하였을 때 불안정성 (Laxity) 이 확인되었다.
보호자와 충분한 상담을 통해 환자는 보존치료를 통한 회복이 어렵다고 판단되어 MC관절과 CM관절을 고정시켜주는 부분적 앞발목 관절고정술 (Partial carpal arthrodesis)을 실시하기로 하였다.
환자는 Dorsal recumbency로 누워 우측 앞다리를 아래로 당겨 자세를 잡았고 우측 전지의 요척골 말단에서 앞발목 허리뼈까지 피부를 정중절개하여 접근하였다. 피부 절개 후 정확한 관절의 위치를 파악하기위해 26 게이지 바늘로 AMC관절과 MC관절을 표시하였다. 세부 관절들의 위치가 확인되면 AMC관절면을 손상시키지 않는 범위에서 Extensor carpi radialis 힘줄과Common digital extensor 힘줄의 사이로 근막과 골막을 절개하여 앞발목 관절을 노출시켰다. 노출된 세부 관절의 관절면들을 Blade와 Rasp을 이용하여 갈아주었다. 이 후 동측 상완골 머리에서 해면골을 채취하였고 갈아준 관절면에 이식하였다. 안정적으로 해면골을 이식 후 1.2mm locking T-plate를 이용하여 요골쪽 앞발목뼈와 세번째 앞발목 허리뼈를 Screw로 고정시켰다. 수술 후 체중 부하 시 과신전되었던 앞발목관절에 압력을 주어도 정상 각도를 유지하는 것이 확인되었다 (그림 6). 수술 이후의 방사선 상에서도 안정적으로 T-plate와 Screw가 설치 된 것을 확인하였고 이어지는 재진에서도 관절면의 골유합이 원활하게 진행됨을 확인하였다 (그림 7)
환자는 수술 후 4일의 입원기간동안 진통관리로 Fentanyl CRI와 Fentnayl patch를 적용하였고 안정화를 위해 Robert Jones bandage를 실시하였다. 수술 다음날부터는 CO2 사이폰 가스를 이용한 극저온치료 (크라이오테라피)를 병행하며 수술부위의 부종완화와 회복을 도와주었다. 퇴원 이후에도 환자는 드레싱과 극저온치료를 NSAID를 복용하며 관리하였다.
수술 후 4주차에 드레싱을 제거하여 관리를 시작하였고 제거 1주일 뒤 재진에서 우측 앞발목관절의 각도가 좌측에 비해 20°정도의 과신전된 것이 확인되었고 Lameness grade 2정도의 파행이 관찰되었다. 환자는 추가적인 안정화가 필요하다고 판단되어 8주간 추가적인 드레싱관리를 하였고 경우에 따라 범 앞발목 관절고정술의 필요성에 대한 보호자 상담을 진행하고 모니터링하였다. 추가적인 드레싱 관리 8주 차 다행히 환자는 체중지지 상황에서도 앞발목의 각도 변위 없이 유지가 잘됨을 확인하였다. 이어진 재진에서도 고정된 관절 외 다른 관절의 각도 변위가 보이지 않았으며 보행 역시 정상적으로 관찰되었고 방사선상 관절면의 유합이 잘 진행된 것 판단되어 치료를 종료하였다.
고찰
앞발목관절의 손상은 임상수의학에서 흔하게 나타나지만 해부학적 구조의 이해와 치료적인 접근에 있어서 어려움이 따른다. 특히 환자에 따라 측부인대 손상정도와 세부관절의 손상범위가 각기 달라 앞발목의 과신전정도가 다르게 나타나고 보존치료와 수술적인 치료방법 사이에서도 고민을 하게 된다. 만약 수술적 접근을 선택한다면 다시 범 앞발목 관절고정술과 부분적 앞발목 관절고정술 사이에서 고민을 하게 되는데 두 수술법 사이에서 선택의 기준들은 몇몇 회고 논문들에서 이미 제시된 바 있다. 보통 범 앞발목 관절고정술은 AMC관절이 영향을 받았거나 MC관절 CM관절 손상이 추가적으로 덧 앞발목뼈(CA)와 척골쪽 앞발목뼈(CU)에 영향을 주었을 때 지시되며 AMC관절관절이 포함되지 않고 덧 앞발목뼈와 척골쪽 앞발목뼈의 변위가 없다면 부분적 관절 고정술로도 충분히 좋은 예후를 기대할 수 있다 (5-7).
한 회고 논문에서는 부분적 관절고정술의 결과에 대한 만족도가 50%로 완전 관절고정의 70%에 비해 다소 떨어진다고 보고하기도 하였다 (6). 하지만 그 어떠한 논문에서도 동일한 실험군의 설정과 정확한 수치를 통한비교는 없었고 단순 보호자의 만족도를 설문 조사한 것으로 범 앞말목 관절고정술이 훨씬 효과적이다 라는 결론을 도출하긴 힘들다. 하여 두가지 수술법 모두 MC관절과 CM관절의 손상에서 적절히 사용해 볼 수 있다고 생각된다.
부분적 앞발목 관절고정술은 MC관절과 CM관절의 유합을 유도하는 수술이다. 실제 앞발목에서 발생하는 과신전손상은 약 90% 정도는 MC관절과 CM관절에서 비롯되며 ABC관절의 경우 10%정도로 손상 발생율이 적은편이다. AMC관절은 앞발목관절의 85%에서 90%정도의 Range of motion (이하 ROM)을 갖고 있는데 이를 종합해보면 부분적 앞발목관절 고정술은 앞발목관절의 ROM을 거의 온전하게 보전한 상태에서 가장 많은 비율로 손상을 받는 M와 CM관절을 유합시켜 주는 효과적인 수술방법이다. (8)
본 증례에서는 관절고정술의 삽입물로 locking T-plate를 이용하였다. T-plate의 경우 Castless partial arthrodesis plate와 함께 비슷한 미세움직임, 강도를 보여준다는 점에서 cross-pinning보다 생화학적 측면에서 우월한 부분이 있다. 하지만 부분적 앞발목관절 고정술에 있어서 implant failure는 보고된바 없다 (9). 따라서 부분적 앞발목 관절고정술 이후 삽입물의 변위보다는 얼마나 AMC관절을 포함한 앞발목 관절을 추가적인 손상없이 안정화 시킬 수 있느냐에 술 후 관리적 초점을 맞추는 것이 중요하며 이를 위해 장기간 안정적인 드레싱 관리가 지시된다.
결론
부분적 앞발목관절 고정술은 앞발목관절의 ROM을 거의 온전하게 보전한 상태에서 가장 많은 비율로 손상을 받는 MC관절과 CM관절을 유합시켜 주는 효과적인 수술방법이며 8주이상의 장기간의 드레싱관리를 통한 AMC관절을 포함한 앞발목관절의 안정화는 좋은 예후를 기대할 수 있다.
참고문헌
1. AL Johnson, JEF Houlton: Arthrodesis of the carpus. AO principles of fracture management in the dog and cat. 2005 AO Publishing Davos, Switzerland
2. KA Johnson, A Piras: Fractures of the carpus. AO principles of fracture management in the dog and cat. 2005 AO Publishing Davos, Switzerland
3. HE Evans, GC Christensen: Miller’s anatomy of the dog. ed 2 1979 Saunders Philadelphia
4. DeCamp CE, Johnston SA, Déjardin LM, Schaefer SL: Fractures and other orthopedic conditions of the carpus, metacarpus, and phalanges. In Brinker, Piermattei, and Flo’s handbook of small animal orthopedics and fracture repair, ed 5, St Louis, 2016, Saunders/Elsevier
5. RL Willer, KA Johnson, TM Turner, D L Piermattei: Partial carpal arthrodesis for third degree carpal sprains: A review of 45 carpi. Vet Surg. Sep-Oct 1990;19(5):334-40.
6. C Diaz-Bertrana, F Darnaculleta, I Durall, J Franch, JL Puchol: The Stepped Hybrid Plate for Carpal Panarthrodesis - Part I: Relationship Between Plate and Bone Surfaces. Vet Comp Orthop Traumatol. 2009;22(5):380-8.
7. JJ Haburjak, TM Lenehan, CD Davidson, GB Tarvin, KR Carlson, A Hayes: Treatment of carpometacarpal and middle carpal joint hyperextension injuries with partial carpal arthrodesis using a cross pin technique: 21 cases. Vet Comp Orthop Traumatol. 2003; 16(02): 105-111.
8. DL Piermattei, GL Flo: Fractures and other orthopedic conditions of the carpus, metacarpus and phalanges. In: Piermattei DL, Flo GL, eds. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair. Philadelphia: WB Saunders; 1997:344-389.
9. NJ Burton, AW Miles, P Pollintine: Biomechanical Comparison of a Novel Castless Arthrodesis Plate With T-plate and Cross Pin Techniques for Canine Partial Carpal Arthrodesis. Vet Comp Orthop Traumatol. 2013;26(3):165-71.
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