안녕하세요. VIP동물의료센터입니다. VIP동물의료센터에서는 병원에서의 각 분과별 협진 치료시스템을 통한 환자 치료방법에 대한 증례를 공유하고 있는데요.
이번 활동은 성북점 외과 김종인 팀장과 정선영 수련의, 내과 남소정 과장이 진행했던 특발성 전신 진전 증후군 (Idiopathic Generalized Tremor Syndrome; IGTS)의 치료증례관련 내용입니다. 이 내용은 서울 수의사회에서 발간하는 동물병원용 임상 학술잡지 'VETIS' 에 실리게 되었습니다. 자세한 내용은 아래 내용을 참고해주세요 :)
특발성 전신 진전 증후군 (Idiopathic Generalized Tremor Syndrome; IGTS)의 치료증례
VIP동물의료센터 김종인, 정선영, 남소정
서론
특발성 전신 진전 증후군 (Idiopathic generalized tremor syndrome; IGTS)이란 정확한 병리학적 기전은 밝혀지지 않았으나 대게 5년령 이하에서 급성으로 전신의 진전을 보이는 질환을 말한다. 과거에는 말티즈 또는 웨스트 하이랜드 테리어와 같이 흰색 피모를 가진 소형견에서 전신의 진전을 보인다고 하여 Little white shaker syndrome 또는 White shaker syndrome이라고도 불렸다. 하지만 계속해서 희색의 피모과 관련 없는 다양한 종에서의 발병 보고가 늘고 있고 스테로이드에 잘 반응한다는 특징 때문에 Steroid-responsive tremor syndrome 또는 Idiopathic generalized tremor syndrome; IGTS이라는 질병명으로 불리고 있다(1-3).
IGTS는 진전의 범위가 경등도에서 정상 생활이 불가능할 정도까지 다양하다. 진전은 운동, 스트레스, 흥분이나 불안에 의해서 악화되는 것이 특징적이다. 대부분의 개에서 증상은 진전에 국한되지만 경우에 따라 진정계 또는 소뇌성 운동실조, 눈떨림(안구진탕), 또는 위협반사의 소실이 진전과 함께 나타날 수 있다 (3, 4).
발병원인은 명확하지는 않지만 조직 병리학적 검사 결과와 스테로이드의 면역억제 용량에서의 반응성을 고려했을 때 비 감염성의 중추신경계 염증성 질환의 일종으로 분류된다. MRI나 CSF 검사 상에서는 정상 또는 경미한 염증소견 (mononuclear 또는 lymphocytic pleocytosis)이 나타나며 감염체는 발견되지 않는다 (1, 4, 5). 따라서 진단은 병력, 품고와 특징적인 전신 진전증상을 기반으로 진행되며, 이러한 진전 또는 이와 비슷한 떨림 증상을 보일 수 있는 독소 중독, 대사 장애, 그리고 중추신경계의 구조적 병변이나 염증을 유발할 수 있는 감염체 등에 관한 배제가 이루어져야 한다 (1, 3).
본 증례보고에서는 2020년 하반기 VIP동물의료센터에서 IGTS로 진단하였던 환자들에서 진행하였던 감별진단과정을 살펴보고 치료과정 치료예후를 평가해보고자 한다.
증례
[증례1]
지역병원에서 심한 전신의 떨림 증상으로 검사가 불가능하다고 안내를 받은 12개월령의 2kg 암컷 말티즈가 보행을 힘들어한다는 주증으로 본원에 내원하였다. 환자는 내원 당시 보행과 기립이 불가능할 정도의 매우 심한 전신 진전이 확인되었다 (그림 1). 문진상 환자는 5일전부터 해당증상이 갑자기 나타났고 산책을 하거나, 식사를 할 때, 특히 동물병원에 내원하였을 때 증상의 정도가 심해졌으며 중독의 가능성이 있는 약물에 대한 노출은 없었다. 신체검사상 Body condition score가 9점기준 3점으로 매우 왜소한 점과 양측 슬개골의 내측 탈구 3기로 확인된 것 외 특이사항은 없었다. 환자의 주증이었던 보행이 힘든 부분은 슬개골 탈구로 인한 파행보다는 전신적인 진전에 의한 보행 실조에 부합하였다. 혈액검사와 홍역의 키트검사, 방사선검사 상에서도 큰 특이소견이 발견되지 않아 환자는 MRI촬영을 실시하였다. MRI촬영 시 홍역을 포함한 기타 감염성 질환의 배제를 위한 뇌척수액 천자검사를 의뢰하였으나 아쉽게도 개체가 너무 작아 천자는 이루어지지 못하였고 홍역에 대한 배제를 위해 결막을 면봉 채취하여 PCR검사를 의뢰하여 음성을 확인하였다. 환자는 문진과 다양한 검사들을 통해 전신의 진전을 보일 수 있는 질환들을 배제하였고 IGTS라고 진단을 내렸다.
치료는 경구 내복약으로 PDS 1mg/kg BID로 시작하여 1주일에서 10일 간격으로 25%씩 tapering 하여 0.2mg/kg SID까지 줄였고 최종적으로 단약을 실시하였다. 내복약 복용 3일차부터 환자의 전신 진전증상은 현저한 개선을 보였고 문진상 재진을 위해 병원에 내원하는 시간 외에는 진전증상은 보이지 않았다. 재진 시 보였던 경미한 진전증상도 시간이 지남에 따라 증상이 완화됨을 확인할 수 있었다 (그림2, 3). 내복약을 중단한 이후에도 2달간 추가적인 문진에서도 진전증상은 보이지 않아 치료를 종료하였다.
[증례2]
3살령 3.7kg 중성화한 암컷 믹스견이 몸을 계속 떤다는 주증으로 내원하였다 (그림4). 환자는 1주일전에 두부에 경미한 외상이 있었고 3일 후부터 특발적으로 전신을 떠는 증상을 보였다. 해당 증상으로 지역병원에 방문하여 혈액검사 및 신체검사 진행하였으나 원인을 알 수 없었고 진통제를 처방하였으나 개선되지 않아 본원으로 내원하였다. 내원 당시 보행은 가능했으나 전신의 떨림이 매우 심한 상태로 일상생활이 거의 불가능한 수준이었고 문진상 다른 중독의 가능성이 있는 약물에 대한 노출 이력은 없었다. 환자는 당일 MRI촬영을 의뢰하였고 뇌수막 조영 증강 외 특이소견은 관찰되지 않았으며 MRI시 진행한 뇌척수액 천자를 통한 세포검사에서는 림프구 주종의 유핵 세포 증가가 관찰되었고 홍역 PCR 검사는 음성으로 확인되었다 (그림 5). 환자는 위의 감별진단을 토대로 IGTS라고 진단하였다.
치료는 증례 1과 마찬가지로 경구 내복약으로 PDS 1mg/kg BID로 시작하였다. PDS는 2주단위로 50%씩 감량하여 0.25mg/kg EOD까지 줄였고 최종적으로 단약을 실시하였다. 환자는 투약 3일차 재진을 진행하였고 진전 증상은 남아있었으나 단기간에 일상생활이 가능한 정도로 개선이 되었다. 2주 단위 진행한 재진에서도 지속적으로 진전 증상은 감소하여 치료 2달차에 투약을 중단하였고 이후에도 추가적인 증상을 보이지 않아 치료를 종료하였다.
고찰
IGTS의 진단은 병력청취, 품고, 진전의 양상 뇌 내 구조적인 병변의 유무에 대한 평가를 통해 이루어진다 (7). 특히 전신적인 진전 증상을 유발할 수 있는 다양한 원인들을 배제하고 스테로이드에 대한 치료반응을 확인하는 것이 중요하다. 전신 진전을 보일 수 있는 질환으로는 염증성 및 감염성 중추신경질환, Lysosomal storage disease와 같은 선천적인 질환, 종양, 약물중독, 생리학적 문제, 호르몬적 문제, 대사적 문제 등으로 다양하다 (1, 4). 꼼꼼한 문진과 다양한 검사들을 통해 이러한 원인들을 배제하는 것이 중요하며, 무엇보다 치료로 면역억제 용량의 스테로이드를 사용하기 때문에 감염의 원인에 대한 감별이 필수적이다.
IGTS에 대한 치료는 PDS의 면역억제 용량인 1-2mg/kg을 하루 두 번 경구 투여했을 때 예후가 매우 좋다. IGTS가 발병한 개의 80%에서 면역억제 용량을 사용하였을 때 3일 이내에 증상의 완화가 보인다는 보고가 있다 (3, 5, 6). 실제로 본 증례보고에서 다룬 2마리 케이스 모두 PDS 복용한지 3일 만에 뚜렷한 진전 증상의 개선이 확인되었다. 이 후 진전이 사라지면 PDS를 1-3개월 동안 천천히 감량하여 치료를 종료하지만 다시 재발하는 경우 더 오랫동안 낮은 용량의 PDS를 유지하거나 추가적으로 면역억제제인 Cyclosporine, Azathioprine 또는 Leflunomide를 투여할 수 있다. (3, 5) 심한 진전 증상을 완화시키기 위해 Benzodiazepines (Diazepam)을 PDS와 병용하는 방법도 가능하며 위의 약물에 반응하지 않는 경우 Propranolol (2.5–10 mg/dog PO every 8–12 h) 투여가 고려되기도 한다. (1)
개의 경우에 IGTS는 과거에 White shaker syndrome으로 불릴 만큼 흰색 피모의 품종 (말티즈, 웨스트 하이랜드 테리어 등)에서의 유병률이 더 높은 편이기는 하나 여러 사례들을 통해 이 질환이 흰색 품종에 국한되어 발병하지 않는 것으로 확인 되었다. 실제로 IGTS로 진단받은 케이스의 절반 정도가 흰 피모를 갖지 않는 품종이라는 보고도 있다 (2, 6). 본 증례보고에서 갈색 피모를 가진 믹스견의 증례를 보여주고 있듯이 IGTS는 피모의 색과 별개로 다양한 품종에서 나타날 수 있다. 다만 아직까지 대형견에서의 발병 보고는 드물다. (4)
추가적으로 2014년에 고양이에서도 IGTS로 의심되는 첫 사례가 보고되었다 보고된 2마리 고양이 모두 스트레스 상황에서 악화되는 특징을 갖는 심한 전신 진전 증상을 보였고 이러한 전신 진전을 유발 할 수 있는 약물이나 독소, 감염, 대사장애, 뇌 내성 병변에 대한 배제가 선행되었다. 이를 바탕으로 IGTS에 준하는 치료로써 면역억제 용량의 PDS와 Diazepam의 병용 투여를 시작하였고 2마리 모두 진전 증상의 개선되는 치료 반응을 보였다. (8) 이 보고는 처음으로 고양이에서 IGTS를 진단한 사례로 앞으로도 추가적인 증례들을 통해 고양이에서 IGST의 진단과 치료 그리고 예후에 관한 정보 수집이 필요할 것으로 보인다. 그러나 전신 진전을 보이는 고양이에서 이를 유발 할 수 있는 다른 질환에 대한 충분한 배제가 이루어졌다면, IGTS에 대응하는 스테로이드 치료를 적용해 볼 수 있을 것으로 생각된다. 다시 말해 고양이가 전신 진전 증상으로 내원했을 경우에도 개와 마찬가지로 감별진단 목록에 IGTS를 포함시킬 수 있다.
결론
특발성 전신 진전 증후군 (Idiopathic generalized tremor syndrome; IGTS)은 모든 품종의 개와 고양이에서 발생할 수 있는 급성의 전신 떨림 질환으로 감별진단을 통해 진단하며 스테로이드를 이용한 치료는 매우 효과적이다.
참고문헌
1. Lowrie M, Garosi L: Classification of involuntary movements in dogs: Tremors and twitches. Vet J. 2016 2016 Aug;214:109-16.
2. Yamaya Y, Iwakami E, Goto M, Koie H, Watari T, Tanaka S, Takeuchi A, Tokuriki M: A case of shaker dog disease in a miniature dachshund. J Vet Med Sci. 2004 Sep;66(9):1159-60.
3. Taylor SM: Nervous system and neuromuscular disorders, Small animal internal medicine, Nelson RW, et al, 6th ed, 1122, ELSEVIER.
4. Bagley RS: Tremor syndromes in dogs: Diagnosis and treatment. J Small Anim Pract 1991; 33:485-490.
5. Bagley RS. Multifocal neurologic disease, Textbook of Veterinary Internal Medicine, Ettinger SJ, et al, 6th ed, 836–842, W.B. Saunders.
6. Sanders SG: Cerebellar diseases and tremor syndromes, Practical guide to canine and feline neurology, Dewey CW, et al, 3rd ed, 321, John Wiley & Sons.
7. Bagley RS, Kornegay JN, Wheeler SJ, Plummer SB, Cauzinille L: Generalized tremors in Maltese: Clinical findings in seven cases. J Am Anim Hosp Assoc. 1993 29:141-145.
8. Mauler DA, Van Soens I, Bhatti SF, Cornelis I, Martlé VA, Van Ham LM.: Idiopathic generalized tremor syndrome in two cats. J Feline Med Surg. 2014 Apr;16(4):378-80.