헬리코박터 감염으로 유발된 유문부 폴립(polyp) 환자에서 전기소작기를 연결한 EMR 적용 증례
VIP동물의료센터 청담점 김종인, 정수빈, 장진원, 손지희
서론 헬리코박터(Helicobacter)는 사람 및 동물의 위 오목, 십이지장 근위부 점막층에 상재하는 나선균이다. 그 중 Helicobacter pylori는 사람을 자연 숙주로 가지며, Non Helicobacter pylori Helicobacter (NHPH)는 H. pylori와 형태학적 특징이 매우 유사한 상재균으로 동물을 자연 숙주로 가진다. 평소 위 내 상재 균들은 낮은 산도를 통해 그 균형을 이루고 있으나, 다양한 이유에 의해 이것이 깨지게 될 경우 헬리코박터가 증식하게 된다(1). 이러한 헬리코박터는 비침습적 또는 침습적 방법을 통한 진단이 가능한데, 비침습적 방법에는 대변항원검사, 혈청검사가 있으며 내시경을 통한 침습적 방법에는 조직검사, 배양 검사 및 급속요소분해효소 검사(rapid urease test) 등이 사용되고 있다 (2).
헬리코박터의 증식은 위 점막의 위축과 화생 및 발적, 위 주름의 증식, 결절 등의 병리학적 소견을 야기하고 결국 만성 위염, 소화성 궤양(peptic ulcer disease ,PUD), polyp, 위암 등의 발생에 영향을 미치게 된다 (3). 또한 사람에서의 NHPH 감염도 H. pylori에 비해 유병률은 낮으나 림프종, 결절성 위염, 위선암 등과 관련이 있다 (4). 특히 헬리코박터로 인한 위 내 polyp은 단순한 위 점막의 병리학적인 변화로서 무증상으로 나타나기도 하지만 이는 이차적인 소화기계 폐색으로 이어질 수 있다. 이 경우, 상 복부 불편감, 식욕저하, 구토, 위 출혈로 인한 빈혈과 같은 임상증상을 야기한다 (5).
사람과 달리 개, 고양이에서의 헬리코박터 감염은 만성 구토와 같은 임상증상을 야기하기도하지만 대부분은 무증상이다. 때문에 아직까지도 동물에서의 헬리코박터와 만성 위염 및 위암과의 인과관계에 대한 갑론을박은 계속되고 있다 (6). 하지만 헬리코박터의 감염과 더불어 위 내 polyp이 함께 발견되는 케이스뿐만 아니라 최소 2주 이상의 항생 처치(Amoxicillin – Metronidazole – bismuth subsalicylate +/- omeprazole)를 통한 제균 시 구역질, 식욕부진, 구토 등의 만성 위염 증상이 사라진 것을 증명한 여러 케이스들은 지금도 꾸준히 발표되고 있어 감염과 임상증상은 연관이 있을 것으로 생각된다 (7).
본 증례보고에서는 헬리코박터 감염으로 발생한 유문부 polyp환자에서 전기소작기를 연결한 EMR 시술 증례와 그 예후를 살펴보고자 한다.
증례
[증례1] 19살령 중성화 여아 푸들이 만성적인 구토를 주증으로 내원하였다. 환자는 유동식을 제외한 모든 식이에 대하여 구토 증상을 보였고, 본원 내원 전 다른 2차 병원에서 구토를 유발할 수 있는 감염이나 염증, 종양, 이물과 같은 대부분의 원인들을 검사하였음에도 뚜렷한 원인을 찾을 수 없었다. 본원에서 영상검사를 포함한 추가검사를 진행하였을 때에도 특별한 이상소견이 보이지 않아 보호자와의 충분한 상담 하에 내시경검사를 실시하였다. 내시경 검사상에서 만성적인 구토로 인한 식도의 다발성 궤양 소견과 함께 유문입구에 sessile type의 polyp이 확인되었고 이로 인한 상부소화기계의 폐색을 확인할 수 있었다. 또한 polyp 조직의 일부를 현미경으로 관찰하였을 때 나선균들을 확인할 수 있었다. (그림 1)
해당 polyp은 sessile type으로 뚜렷하게 구분된 뿌리(root)부분의 확인이 어려워 내시경용 Injection needle을 이용하여 점막 하(submucosa) 공간에 용액을 주입하여 polyp을 부풀려 들어올리는 과정을 추가하였다. (그림 2)
주입한 용액의 조성은 에피네프린과 5DW용액을 1대 9로 혼합한 후 NMB용액을 2방울 추가하였다. 해당 용액을 주입 후 sessile한 형태의 polyp이 부풀어 오르고 변연부가 NMB로 염색되어 내시경의 접근이 용이하였다. 돌출된 polyp은 내시경 snare forceps에 전기소작기(electrocautery)를 연결하여 지혈과 동시에 제거를 진행하였고 유문부로의 개통성을 확인하였다. 제거한 polyp의 일부를 helicobacter kit에 검사하였을 때 양성반응이 보였다. (그림 3)
제거된 polyp은 조직검사상에서도 헬리코박터 감염으로 인한 비정상적 증생 소견이 의심됨을 확인할 수 있었다. (그림4)
환자는 만성적인 소화기계 증상으로 인해 발생한 궤양성 병변의 치료와 헬리코박터 감염체에 대한 치료를 위해 위장관보호제 (Sucralfate), 위산억제제와 항생제 (Amoxicillin-clavulanic acid, Metronidazole, Omeprazole)를 4주간 복용하였다. 환자는 수술이후 만성적으로 보였던 구토 증상은 사라졌고 1년건의 추적검사동안 추가적인 소화기증상의 재발없이 안정적으로 유지되었다.
[증례2] 11살령 중성화한 여아 믹스견이 간헐적인 구토를 보여 내원하였다. 환자는 본원에서 기저 질환인 쿠싱과 퇴행성관절질환에 대해 안정적으로 관리를 받던 중 해당 소화기 증상을 보였다. 초음파 검사상 유문 주변의 위 주름(rugal fold)가 일부 비후된 소견이 확인되었고 나이를 고려하였을 때 종양성 변화의 가능성을 염두하여 CT촬영과 내시경을 통한 조직검사를 계획하였다.
CT검사상에서도 금식 후 위가 위축된 상태에서 정확한 비후의 형태를 확인하긴 어려웠으나 주변 림프절의 변화하나 혈관 반응 고려하였을 때 양성의 비후가 의심되었다. CT검사에 이어 진행한 내시경에서는 유문부주변에서 2개의 pedunculated type의 polyp이 확인되었고 biopsy forceps를 이용한 조직검사를 실시하였다. 채취한 조직의 헬리코박터 키트검사 상에서도 양성반응이 확인되었고 [증례1]과 마찬가지로 조직의 헬리코박터로 보이는 다량의 나선균과 위점막 조직의 과증식 소견이 확인되었다. 해당 polyp들은 앞선 증례와 마찬가지로 snare forceps에 electrocautery를 연결하여 제거하였다 (그림 5).
환자는 헬리코박터의 제균을 위해 위장관보호제 (Sucralfate), 항생제 (Amoxicillin-clavulanic acid, Metronidazole, Omeprazole)를 3주간 복용하였고 추적관찰에서 위내 추가적인 용종 증식이 없었고 소화기 증상이 완화되어 치료를 종료하였다.
고찰 위 내 Polyp은 아직 그 발생 기전이 정확하게 밝혀지지는 않았으나, 헬리코박터의 감염, 담즙에 의한 자극, 자가면역 등 다양한 원인에 의한 염증반응으로 인해 위 점막이 과도하게 자라나 형성된 것으로 추정된다. 특히 한 연구에 의하면 H. pylori가 위 점막에서 interleukin-1 beta와 간 세포 증식 인자(hepatocyte growth factor)의 분비를 증가시키고 이들이 표피세포의 증식과 소와 증식(foveolar hyperplasia)을 일으켜 위 내에 polyp이 발생하게 된다고 한다 (8). 이러한 polyp은 크게 목이 존재하지 않는 sessile type과 잘록한 목이 존재하는 pedunculated type의 형태로 나타나며, 조직학적인 특성에 따라 inflammatory, hyperplastic 및 adenomatous polyp 으로 분류할 수 있다. 그 중 가장 흔하게 발견된다고 알려진 hyperplastic polyp의 경우, 육안적으로 돔 형태를 띄며 조직학적으로는 주로 위 소와(foveolar) 상피의 증식/확장, 위샘의 과 형성/확장과 그로 인한 내강의 주름짐 및 corkscrew 모양의 표면이 확인된다 (9, 10).
개와 고양이에서 위 내 polyp 이 드물게 발견되고 있으며 대부분 hyperplastic polyp으로 확인된다. 이때 polyp이 단독의 sessile 또는 pedunculated 형태이며, 조직검사 결과 양성 임이 확인되었다면 용종절제술(Standard snare polypectomy) 또는 내시경적 점막 절제술(endoscopic mucosal resection; EMR)이 일반적으로 추천된다. Standard snare polypectomy 의 경우 올가미(snare)를 이용하여 polyp의 기저부를 조인 후 고주파 전류를 흘려 보내 절제하는 방법으로, 주로 뿌리 경계의 구분이 비교적 쉬운 pedunculated type에 적용된다. 반면 EMR은 병변 주위의 점막하층에 생리식염수 등을 주입하여 병변이 부풀어오르게 한 후 병변부와 주변 점막을 일괄적으로 절제하는 방법이다. 특히 본 증례에서와 같은 경계의 구분이 어려운 sessile type에서 병변부의 경계를 보다 명확히 할 수 있으며 증식한 위 상피와 얽혀있는 polyp을 주변 조직과의 구분에 용이하게 해준다는 점에서 EMR을 통한 수술적 제거가 추천된다.
이와 같이 개, 고양이에서의 위 polyp은 사람과 매우 유사한 형태로 나타나고있다. 그러나 사람과 달리 현재 동물에서는 만성위염, 구토, polyp 등의 임상증상이 확인된 개체 뿐만 아니라 무증상의 개체에서도 헬리코박터 감염이 확인되는 등 헬리코박터와 만성 위염 및 polyp 발생 사이의 상관관계에 대해 모호한 부분이 많이 존재한다 (11). 그러나 본 증례에서와 같이 소화기 임상증상이 나타난 개체에서 헬리코박터의 감염이 확인됨과 더불어 polyp이 발견되는 케이스는 지금도 계속해서 발견되고 있다. 이때 직접적인 임상증상의 원인이 될 수 있는 polyp에 대한 치료 계획의 수립 없이 헬리코박터의 제균 만을 목표로 할 경우, 증상의 완전한 개선으로 이어지기는 매우 어렵다 (7). 때문에 만성적인 구토, 식욕저하와 같은 임상증상이 보이는 개체에게 내시경을 통한 소화기계의 시각적 평가와 더불어 병변부의 조직학적 검사를 통한 헬리코박터 감염 여부 확인이 필요하다. 더 나아가 헬리코박터 양성이 확인될 경우 꾸준한 항생적 처치를 통한 제균과 함께 임상증상을 야기할 수 있는 원인의 수술적 제거가 반드시 동반되어야 한다.
결론 헬리코박터와 만성 위염 및 polyp의 발생 사이의 상관관계에 대해서는 아직 모호한 부분이 많이 존재한다. 그러나 만성적인 소화기 증상이 나타나는 개체에서의 내시경적, 조직학적 검사는 필요하며 특히 헬리코박터와 polyp의 존재가 확인될 경우 반드시 수술적 제거와 항생적 처치를 통한 임상 증상의 개선이 실시되어야 한다.
참고문헌
(1) Daniel D, Segundo G, et el: Evidence of Helicobacter spp. in Saliva and Gastric Mucosa of Domestic Dogs in the Central Region of Rio Grande do Sul, Brazil. Hindawi, volume 2021
(2) Toyoshima O, Nishizawa T, Koike K: Endoscopic Kyoto classification of Helicobacter pylori infection and gastric cancer risk diagnosis. WJG.2020.2
(3) Okiyama Y, Matsuzawa K, Hidaka E, et al: Helicobacter heilmannii infection: Clinical, endoscopic and histopathological features in Japanese patients, Pathology international.2005.6
(4) Kosai N, Gendeh H, et el; Prolapsing Gastric Polyp Causing Intermittent Gastric Outlet Obstruction, Int Surg. 2015 Jun; 100(6): 1148–1152.
(5) Shauna L..: Helicobacter Infection in Small Animals. Veterinary manual. 2020.6
(6) Reshetnyak. V et el: Helicobacter pylori: Commensal, symbiont or pathogen?. WJG.2021.2
(7) Nelson small animal internal medicine, 5th edition
(8) Multiple inflammatory gastric polyps treated by endoscopic polypectomy with argon plasma coagulation in a dog
(9) You WC, Zhang L, Gail MH, et al: Gastric dysplasia and gastric cancer: Helicobacter Pylori, serum vitamin C, and other risk factors. J Natl Cancer Inst 2000;92:1607-1612.
(10) Jain R, Chetty R: Gastric hyperplastic polyps: a review. Dig Dis Sci 2009;54:1839-1846
(11) Taulescu M.A, Valentine B.A, et al: Histopathological features of canine spontaneous non-neoplastic gastric polyps - a retrospective study of 15 case