VLP (Vincristine-loaded platelet)를 이용한 

개 Refractory IMT (Refractory Immune-mediated Thrombocytopenia)의 치료 증례

VIP동물의료센터 성북점   이경미, 박세영, 아재곤, 정가영, 정소영

서론 혈소판 감소증은 혈 중 혈소판 수치의 절대 적인 감소를 의미한다. 개의 혈소판 감소증 발병 비율은 약 6.7 % 정도로 알려져 있으며 그 중 면역 매개성 혈소판 감소증 (Immune Mediated Thrombocytopenia, IMT)의 비율 은 약 5.6 %이다. 불응성 IMT (refractory IMT)는 혈소판을 2만개 이상으로 증가 및 유 지시키는 치료에 대한 반응이 없는 것을 의 미하며, 사람 문헌에 따르면, IMT 환자 중 약 10 %정도가 불응성을 보인다고 한다 [1, 2]. IMT 치료를 위해 일반적으로 면역억제제를 투여하게 되고, 필요 시 수혈이 지시된다. 또한 IMT 환자에서 저용량의 vincristine 처치 시 (1) macrophage 기능 손상으로 인한 혈소판 파괴 정도의 감소 및 (2) 미약한 골수 억압 작용을 통한 혈소판에 대한 자가항체 생성의 억제, 그리고 (3) thrombopoiesis 자극으로 인해 혈 소판 증가가 유도되며, 따라서 낮은 혈소판 수 치를 올리기 위한 응급 처치로 추천된다 [3].

이러한  일반적인  처치에도  불구하고  혈소 판 수치가 오르지 않는 경우 in vitro 상에 서 vincristine을 혈소판에 부착시킨 후 환자에게  IV로  적용하는  Vincristine-loaded platelet (VLP)를 시도해볼 수 있다 [4]. VLP는 vincristine의 3가지 작용 중, macrophage 기능손상을 통한 혈소판 파괴 감소에 초점을 맞춘 치료법이다. Vincristine은 특히 혈소판에 풍부하게 존재하는 세포 소기관인 tubulin에 결합 하게 된다. Vincristine과 혈소판이 결합한 후, 그 혈소판에 자가항체가 결합하여 macrophage 가 탐식하게 되면 그 macrophage는 대식 능 력에 손상을 입게 된다. 따라서, VLP주입을 통해 macrophage에 선택적으로 세포독성 용량의 vincristine을 전달할 수 있다 [5]. Vincristine bolus와 VLP를 비교하였을 때, vincristine 단독 주입은 혈 중에서 빠르게 사라지고 [6] 체내에 결합할 만한 충분한 혈소판이 없기 때문에 vincristine이 작용하기에 부족함이 있다. 따라서 vincristine의 작용을 극대 화하기 위한 방법으로, 혈소판과 vincristine을 미리 incubation 시키는 VLP가 추천된다 [7]. 따라서 본 증례보고에서는 VLP를 이용한 강아지 불응성 IMT 치료 및 관리에 대해 알아 보고자 한다.

증례

환자는 9세령 중성화 수컷으로 타병원에서 IMT로 가진단받고 본원 초진 내원하였다. 신체검사 상 심한 점막 창백과 복부와 후지의 피하 출혈이 나타났으며, 청진상 특이 사항은 확인되지 않았다. CBC상 심한 빈혈 (Hct 15.1 %)과 낮은 혈소판 수치 (0 K/µl)가 확인되었으며 혈액 도말 상 혈소판은 관찰되지 않았다. 혈청 화 학 검사, 전해질, 흉,복부 x-ray 및 복부 초음파상 특이소견은 확인되지 않았다. 감염성 요인감별을 위한 PCR 상에서 모두 음성으로 확인 되어 환자는 primary IMT로 잠정 진단하였다.

내원 당시 혈소판이 0 K/µl으로 측정되었고 PCR을 통하여 감염성 요인을 배제한 후 vincristine 0.02 mg/kg IV 투여 및 면역 억 제제 PDS 2 mg/kg PO BID, Mycophenolate mofetil(MMF) 10mg/kg PO BID로 투약 및 수혈 3차례 진행했다. 그러나 처치에도 불구하 고 혈소판이 지속적으로 낮게 (0~5 K/µl) 확 인되었고, 이후 추가적인 vincristine IV 투여 에도 혈소판 수치 상승 뚜렷하지 않았다 혈변, 흑변 등의 임상증상 또한 개선 없이 지속적 으로 보였으며, 낮은 혈소판 수치 관련하여 면역 억제제와 vincristine bolus의 효과를 기대하기 어려워 VLP (Vincristine-loaded latetlet)를 투여하였다.

VLP를 만들기 위해 진행한 과정은 다음과 같다. 건강한 헌혈견의 신선한 전혈 60ml를 PRP(platelet rich plasma) 키트(사진 C)를 통하여 PRP로 분리한다. 분리된 PRP(사진 D) 에 vincristine 1mg를 첨가한 후 37’c 인큐베 이터에 1시간동안 loading하였다. 이후 VLP를 2000 RPM에 20분간 원심분리 하였으며(사 진 E, 화살표) 상층액은 제거했다. 마지막으로 0.9% N/S 40ml에 VLP를 조심스럽게 희 석한 후(사진 F, 화살표) 30분간 CRI 하였다. VLP 투여 이후, 골수억압에 의하여 경도의 빈혈(HCT 28.7%)과 WBC 감소(12.23 K/µl) 및 미약한 혈소판 감소 (36 K/µl) 나타났으나 7일 뒤 혈액검사상 활발한 재생성 및 HCT 상 승(HCT 30.9%), WBC 정상화 (17.7 K/µl), 혈 소판 상승 (58 K/µl) 확인되었다. 이후 항암제 및 IMT 관련 임상증상 더 이상 나타나지 않았다. VLP 투여 후 면역 억제제 감량 시도하 였고, 감량함에도 지속적으로 추가 하락 없이 혈소판 상승 추이 보이고 있으며, 마지막 검사 상 면역 억제제 모두 단약한 이후에도 혈소 판 수치 안정적으로 (200 K/µl) 확인되었다.

고찰 개 IMT 관리를 위해서 일반적으로 면역 억 제제 치료를 실시하며, 응급 처치로 hIVIG나 저용량의 vincrisitine을 투여한다 [8]. 일반적인 처치에도 불구하고 혈소판 수치가 오르 지 않는 경우, 불응성 IMT로 잠정 진단할 수 있으며 환자 치료 및 관리를 위해 본 증례와 같은 추가적인 처치가 필요할 수 있다 [9, 10].

VLP는 in vitro 상에서 풍부한 혈소판과 vincrisitne을 미리 부착시킨 다음 환자의 체내에 주입하기 때문에 vincristine의 작용 중 macrophage 기능 손상으로 인한 혈소판 파괴 감소에 매우 효과적이다 [11]. 본 증례에서는 총 60 ml의 전혈에서 획득한 혈소판에 총 1 mg의 vincristine을 투여하였다. 1 mg 의 vincristine은 매우 고용량에 해당하지만, 혈소판과 결합하지 않은 vincrisitne에 의해 골수 억압 부작용이 나타난다고 알려져 있기때문에 VLP 제조 시 상층액을 잘 제거해준 다면 크게 위험한 편은 아니다 [2, 12, 13]. 본 증례의 환자도 큰 부작용 없이 좋은 효과 를 거두었다는 점에서 의의가 있다.

Vincristine bolus 투여와 VLP 처치를 직접적으로 비교한 연구가 없으며, VLP를 만드는 데 추가적인 과정이 필요하다는 한계점이 있다. 하지만 인의에서도 불응성 IMT 환자에서 총 3 차례 VLP 주입을 실시한 결과, 큰 부작용 없이 긴 효과를 보았으며 세 번째 VLP 주입 후에는 CR된 것이 확인되었다 [7]. 그렇기 때문에 더 이상 선택할 수 없는 치료법이 없는 환자의 경우 VLP 처치를 강하게 고려해볼 수 있다.

결론 본 증례는 불응성 IMT 환자에서 VLP 처치가 치료에 도움이 될 수 있다는 점을 시사한다. Vincristine 단독 투여에 비해 VLP 처치 시 혈소판 상승이 확인되었으며, 이후 면역억제제 투약 없이도 혈소판 수치가 유지된다는 점을 고려했을 때 VLP 처치가 불응성 IMT에서 좋은 치료 선택이 될 수 있다.

참고문헌

1.   Botsch V, Küchenhoff H, Hartmann K, Hirschberger J. Retrospective study of 871 dogs with thrombocytopenia. Veterinary Record. 2009;164(21):647-51.

2.   Ganti AK, Landmark JD, Kessinger A, Smith LM, Tarantolo SR. Vincristine-laden platelet transfusion for patients with refractory thrombocytopenia. in vivo. 2006;20(4):559-63.

3.   Putsche JC, Kohn B. Primary immune-mediated thrombocytopenia in 30 dogs (1997–2003). Journal of the American Animal Hospital Association. 2008;44(5):250-7.

4. Shvidel L, Sigler E, Shtalrid M, Berrebi A. Vincristine-loaded platelet infusion for treatment of refractory autoimmune hemolytic anemia and chronic immune thrombocytopenia: Rethinking old cures. American journal of hematology. 2006;81(6):423-5.

5.   Park H-J, Kim J-W, Song K-H, Seo K-W. Application of vincristine-loaded platelet therapy in three dogs with refractory immune-mediated thrombocytopenia. Journal of veterinary science. 2015;16(1):127.

6. Hantrakul S, Klangkaew N, Kunakornsawat S, Tansatit T, Poapolathep A, Kumagai S, et al. Clinical pharmacokinetics and effects of vincristine sulfate in dogs with transmissible venereal tumor (TVT). Journal of Veterinary Medical Science. 2014:14-0180.

7. Weigert O, Wittmann G, Gruetzner S, Cnossen J, Becker M-C, Dreyling M, et al. Successful salvage treatment of chronic refractory immune thrombocytopenia using a simplified method to generate vincristine-loaded platelets. Thrombosis and haemostasis. 2008;100(10):705-7.

8.   Holt S, Riley I. Canine immune-mediated thrombocytopenia. The Veterinary Nurse. 2019;10(5):264-9. 9.   Kohn B, Bal G, Chirek A, Rehbein S, Salama A. Treatment of 5 dogs with immune-mediated

thrombocytopenia using Romiplostim. BMC veterinary research. 2016;12(1):1-6.

10. Chouhan JD, Herrington JD. Treatment options for chronic refractory idiopathic thrombocytopenic purpura in adults: focus on romiplostim and eltrombopag. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 2010;30(7):666-83.

11. Weigert O, Wittmann G, Grützner S, Christ O, Christ B, Rank A, et al. Vincristine-loaded platelets for immune thrombocytopenia. Thrombosis and haemostasis. 2010;104(08):418-9.

12. Ahn YS, Byrnes JJ, Harrington WJ, Cayer ML, Smith DS, Brunskill DE, et al. The treatment of idiopathic thrombocytopenia with vinblastine-loaded platelets. New England Journal of Medicine. 1978;298(20):1101-7.

13. Gout PW, Wijcik LL, Beer CT. Differences between vinblastine and vincristine in distribution in the blood of rats and binding by platelets and malignant cells. European Journal of Cancer (1965). 1978;14(11):1167-78.