[VIP동물의료센터 학술활동] 강아지 섬유연골성 색전증 (Fibrocartilaginous embolism: FCE)의 치료 증례

강아지 섬유연골성 색전증 (Fibrocartilaginous embolism: FCE)의 치료 증례VIP동물의료센터   김은진, 나상민, 김수현서론섬유연골성 색전증 (Fibrocartilaginous embolism; FCE)은 추간판의 수핵과 동일한 성분의 섬유연골성 물질에 의해 척수 경색이 유발된 것인데, 어떻게 이 물질이 척추 혈관에 들어가는지에 대한 원인은 정확히 알려져 있지 않다. 다만 여러 가설이 제안된다 (1). 가설 1. 수핵 조각이 척수 또는 척추 혈관으로 직접 침투. 동맥은 상대적으로 두꺼운 근육벽을 가지고 있기 때문에 정맥으로의 직접 침투가 더 가능성이 높다. 가설 2. 퇴행성의 추간판 물질의 만성 염증성 혈관 신생으로 발생한다. 가설 3. 수핵 내에 배아 잔존 혈관의 존재로 수핵이 해당 혈관으로 침투한다.그리고 가장 가능성이 있는 가설인, 가설 4. 수핵의 척추 몸통으로의 탈출에 의한 정맥얼기와 동정맥 문합부로의 이동설이 있다. 이 물질은 이후 척수 동맥 또는 정맥 등으로 이동할 수 있다.임상증상으로는 발현 초기 24시간 이내에 급성 통증을 유발하고 이후 비통증성, 비진행성 및 비대칭성의 신경학적 결손을 초래한다. 배쪽 척수 동맥의 중심가지의 편측성 가지들이 주로 이환되기 때문에 편측성 또는 비대칭적으로 증상이 발현되나, 간혹 양측성 마비 증세를 보이기도 한다. 신경학적 결손은 손상 척수의 위치와 정도에 따라 다르다. 가장 일반적으로 영향을 받는 척수 분절은 조직학적 진단이 이루어진 경우에 L4-S3 (43-47%), C6-T2 (30-33%), 사(死)전 진단을 받을 경우 L4-S3 (44-50%), T3-L3 (27-42%)로 알려져있다 (2, 3). 대형견의 경우 좀 더 자세하게 연구되어졌으나 소형견에서 또한 나타날 수 있으며 고양이, 돼지, 말, 양, 그리고 사람에서도 나타난다 (3). 척수 경색을 진단하는데 확실한 방법은 없다. 통증이 적은 급성의 비대칭정인 부전마비가 보이는 환자에서, MRI (Magnetic resonance imaging) 검사상 조영증강이 이루어지지 않는 국소적인 실질 변화가 확인되는 병변이 있다면 섬유연골성 색전증으로 진단을 할 수 있다 (4). 그 전에 신체검사 및 혈액검사를 통해 신경 결손 단계를 파악하고, 심근비대, 갑상선기능저하증, 부신피질기능항진증, 신장기능부전 및 고혈압과 같은 중추 신경계 혈관 폐색이나 경색을 유발하는 기저 질환에 대한 검사가 이루어지고, MRI 및 CSF (Cerebrospinal fluid) 검사를 통해 추간판 탈출증, 감염 또는 면역매개성 척수염, 종양과 수질 내/외 출혈 등의 질병에 대한 배제가 이루어져야한다. 치료로 수술적인 교정이 필요하지는 않다. 이차적인 척수 손상 예방을 위한 적절한 척수 관류 유지, 혈압 유지, 산소 공급 등의 대증 치료와 욕창 방지를 위한 자세 교정, 경직과 근육 약화 방지를 위한 적극적인 재활치료를 병행한다. 2-4주 이내에 상당부분 회복하는 것으로 보고되어 있으나, 드물게 척수의 기능적인 장애가 발생하여 보행장애나 마비와 같은 신경학적 증상이 잔존하는 경우도 있는 것으로 알려져 있다. 또한 심부 통각 소실이나, 하위 운동 신경 세포의 손상이 동반된 경우엔 예후가 좋지 않다 (1, 5) 본 증례보고에서는 섬유연골성 색전증으로 진단된 환자에 대해 감별 진단 과정을 살펴보고 치료과정 및 예후를 평가해보고자한다.​증례환자는 11살령의 중성화 하지 않은 수컷 말티즈로 전날 정오부터 갑작스러운 편측 전, 후지를 쓰지 못하는 주증으로 내원하였다. 이전에 정형외과적 진단이나 관리를 받아온 적이 없고, 낙상이나 외상 등의 이벤트도 없었으며 활력이나 식욕은 양호하였다. 내원 당시 환자는 스스로 기립을 못 하는 상태였다. 신체검사상 뇌신경 반사는 양호하였으나, 자세반응검사상 좌측 전지와 좌측 후지의 반응이 보이지 않으며, 우측 후지의 반응이 다소 떨어져 있었다. 우측 전지의 반응은 모두 정상이었다. 그리고 좌측 전지의 하위 운동 신경 세포 증상과 양측 후지의 상위 운동 신경 세포 증상이 보여서 우선적으로 경추 또는 흉추 전방부에 추간판 탈출증이나 그 외 섬유연골성 색전증이나 척수 신경 손상이 있을 것이라 의심을 하였다. 영상검사로 골절이나 탈구 등의 다른 근골격계 문제를 배제할 수 있었다. 혈액검사상 빈혈 [PCV 33.7 (정상범위 37.7-61.7 %)]과 미약한 간수치 상승, 고지혈증 [375 (정상범위 10-100 mg/dL)]이 확인되었고 복부 초음파검사상 담낭염, 간 실질의 양성 추정 결절, 양측 신장 피질 에코 상승과 방광벽 비후가 관찰되었지만 주증과는 거리가 있다 판단하였다. 결국 신경계 관련 질환이 의심이 되었고 심부 통각이 존재하는 현 시점에 빠른 진단 및 필요시 수술적 교정을 위해 당일 강남구에 위치한 이안동물의학센터에서 경추, 흉추와 요추 MRI 촬영을 진행하였다.MRI 검사상 경추 5번 수준 척수에 좌측 편측으로 조영 증강이 없는 국소적 실질 변화가 확인되었으며, 확산제한 소견을 나타냈다 (사진 1). 영상학적으로 섬유연골성 색전증과 척수염일 경우 유사하게 나타날 수 있지만, 편측의 갑작스러운 임상 증상을 보이는 것과 함께 고려하여 섬유연골성 색전증으로 진단할 수 있었다. 그 외 경추와 흉요추에 다발적인 추간판 탈출증이 동반되어 있으나 척수 압박률은 10-15%로 낮았다.환자는 검사 당일부터 입원하 치료를 진행하였다. 척수 관류와 혈압 유지를 위한 수액 처치와 산소 공급 (FiO2ICU system을 통한 입원장 내 산소 농도 유지)을 하였고, 내복약 복용 (Pregabalin 4mg/kg, Pentoxifylline 10mg/kg, Acetylcysteine 20mg/kg, Famotidine 0.5mg/kg, Silymarin 10mg/kg bid)과 더불어 매일 본원의 한방재활센터에서 침치료와 재활운동치료를 병행하였다. 신경 반응 개선을 위한 전침치료 (주요 혈자리: KID-3, LIV-3, LI-4, BL-23)는 입원 다음날부터 바로 시행하였다.(1) KID-3: 한방에서 신장의 원혈로 감소한 신기를 보하고 마비를 개선한다. (2) BL-23: 한방에서 신장과 관련된 혈자리로서, 사지 부전 마비를 개선하는 효과가 있다. (3) LI-4/LIV-3: 한방에서 정체를 해소하는 가장 대표적인 혈자리로서 통증과 마비를 해소하는 효과가 있다. 치료 개시 2일째에 마취 전에 진행한 혈액검사(빈혈, 고지혈증 등) 결과를 토대로 갑상선 기능 저하증도 의심이 되어 호르몬 검사를 진행하였다. 검사 결과 tT4 [total T4 0.4 (정상범위 1.0-4.0 ug/dL)]와 fT4 [free T4 <0.3 (정상범위 0.6-3.7 ng/dL)] 모두 낮으며 TSH [Thyroid stimulating hormone 0.83 (정상범위 0.05-0.42 ng/mL)] 수치가 높은 갑상선 기능 저하증으로 진단되어 Levothyroxine 0.02mg/kg bid로 투여 시작하였다.치료 3일째 되는 날에 처음으로 우측 후지의 반응에 호전이 보였다. 아직 스스로 기립은 못 하지만 사지를 바닥에 지탱할 수 있게 세워주면 몇 초간 버티는 모습을 보였다 (사진2). 마비 증상이 있는 경우 장기간 자발적 움직임이 없고 이로 인해 관절과 근육의 유연성과 근육량이 빠르게 감소하기 때문에 설사 신경이 회복되더라도 운동성 또한 회복되기까지 시간이 많이 걸린다. 따라서 마비로 인해 자발적 운동이 불가능한 환자라 하더라도 pROM (Passive range of motion) 과 스트레칭, 마사지를 통한 근육과 관절의 유지 및 관리는 매우 중요하다. 본 환자의 경우에도 자발적인 운동이 거의 불가능하였기 때문에 고유감각과 근육 및 관절의 가동성과 유연성을 유지하기 위한 재활운동을 진행하였다 (사진3).(1) Toe pinching: 발가락 또는 발가락 사이 피부를 꼬집거나 압박하는 등의 자극을 주는 것으로 감각이 있거나 혹은 없는 경우 감각 신경을 자극하고 반사를 통해 근육의 움직임을 유도하여 aROM (Active range of motion) 혹은 근 수축이 가능하도록 한다.(2) pROM/stretching: 각 관절의 움직임을 수동적으로 유도하여 관절 가동성, 근육의 탄성과 수축성을 유지한다.(3) Peanut ball: 땅콩처럼 생겨서 붙은 이름으로 본 환자에 있어서는 두 가지 효과가 있다. 스스로 기립을 하지 못하는 환자를 피넛볼에 엎드리게 하고 앞뒤로 흔들며 전지와 후지 발바닥의 고유감각을 자극할 수 있고, 피넛볼 표면의 돌기가 복부피부를 마사지하고 앞뒤로 흔들리는 진동으로 인해 코어근육을 자극할 수 있다. 스스로 기립하지 못하는 환자를 비교적 수월하게 운동시킬 수 있기 때문에 마비 환자의 첫 재활운동치료로 자주 실시한다.(4) Sphinx 자세: 마비의 원인이 중추신경계에 기인하는 환자의 경우, 병소 이하 신체 부위에 상위 운동 신경 세포 증상이 나타나 비정상적으로 뻣뻣한 자세를 보이는 것이 대부분이다. Sphinx 자세는 사지의 관절을 올바르게 접어 (Flexion) 바르게 엎드리거나 앉는 자세를 유지하는 것이다. 이 자세를 통해 고유 감각을 자극하고 근육의 탄성 및 수축을 촉진한다. 자세를 유지하면서 환자를 좌우 또는 앞뒤로 흔들어주면 (Weight shifting) 추가적인 치료 효과를 얻을 수 있다.(5) Cookie stretch: 간식을 이용하여 원하는 척추 부위 관절을 스스로 가동하게 하는 운동이다. 자발적인 스트레칭 및 aROM을 유도하므로, 환자가 스스로 가능한 범위의 최대 운동을 가능케 한다.(6) Forward walking on the mat: 자발적 운동이 조금이라도 가능해지면, 보조자의 지지하에 미끄러지지 않는 매트 위에서 한 두 걸음 씩 전진 보행 운동을 시행한다. 이를 통해 신체 협응 능력과 균형감각을 회복할 수 있다.치료 8일째 빈혈 지속되고 재생성이 여전히 낮아 Levothyroxine을 0.03mg/kg bid 로 증량하였다. 우측 후지에 자세 반응 검사상 추가적인 호전이 보였고, 전반적인 활력은 양호하여 통원 관리를 위해 9일째에는 퇴원을 진행하였다. 치료 14일째 되는 날 당시 우측 후지 뿐만 아닌 좌측 전지 반응의 호전이 보였다. 양쪽 앞다리를 이용해서 제법 걸으려는 모습도 보였다. 내복약은 중단하고 (Levothyroxine 은 유지) 고유감각, 균형감각, 근력 및 협응 능력 회복을 위해 다음과 같은 재활운동을 주 1-2회 실시하였다. 매 내원 시 운동 2-3가지 정도를 보호자 교육을 통해 집에서도 실시할 수 있도록 안내하였다.(1) Bicycling: 환자의 다리를 마치 자전거 타듯 앞뒤로 굴려주는 운동으로 고유감각 자극 및 관절가동범위 확보 효과가 있어 준비운동으로 적합하다.(2) Sitting to stand: 환자 스스로 앉은 자세를 취하지 못하므로 골반을 지그시 눌러 앉은 자세를 만들어 준 후 스스로 일어나게 하는 운동이다. 앉힐 때는 고유감각 자극 및 관절가동범위 확보 효과가 있고 일어날 때는 후지근육 자극 효과가 있다.(3) Balance disk: 밸런스 디스크 위에 전지, 후지 혹은 사지를 지탱한 후 몸의 자세를 유지하는 운동이다. 이를 통해 고유 감각, 균형감각, 코어 및 사지 근육을 발달시킬 수 있다. 본 환자는 밸런스 디스크를 이용한 자세 유지 운동 외에도 앉혔다 일어서기 등 복합운동을 통해 운동효과를 극대화하였다.(4) Cavaletti: 카발레티라고 불리는 장애물 통과 운동은 발목 정도 높이의 막대를 연속적으로 건너서 지나가는 운동이다. 단순해 보이지만 다리가 걸리지 않고 막대를 넘어가기 위해서는 일정 수준 이상의 고유감각과 사지의 협응 능력이 필요하기 때문에 마비 환자 회복 단계에서 자주 실시한다. 사지를 순서대로 사용해야만 하므로, 사지를 고르게 자극시킬 수 있다. 본 환자는 이 운동을 통해 약화된 좌측 전지 및 후지의 감각회복과 근육자극을 유도할 수 있다.(5) Figure 8: 콘 2개를 일정 간격을 두고 설치한 뒤 그 사이를 8자 모양으로 걷는 운동이다. 콘을 돌기 위해서는 좌측 혹은 우측으로 회전 운동을 해야 한다. 회전 운동시에는 회전 방향으로 신체 무게 중심이 자연스럽게 이동하기 때문에 해당 방향의 전지 및 후지의 운동을 촉진하는 효과가 있다. 또한 스스로 척추 관절 가동 범위를 확보할 수 있으므로 마비로 인해 굳어진 자세 교정 효과도 있다. 본 환자와 같이 편측 마비가 있는 경우 해당 방향의 운동효과를 높이기 위해 매우 유용한 방법이다.(6) Uneven surface: 밸런스패드, 밸런스디크스, 락커보드, 경사로 등 다양한 표면 느낌, 높이, 느낌을 가진 도구들 위로 걸어오게 하는 운동으로 고수준의 신체 협응 능력을 필요로 하기 때문에 신경과 근육자극 모두에 효과적이다.(7) Forelimb on height: 전지를 올려 후지에 체중을 싣게 하는 운동으로 후지 근력 자극 및 강화가 주 목적이다. 본 환자는 전지보다 후지 회복이 느렸기 때문에 치료기간 후반부에는 후지 운동에 집중하였다.(8) Wobble board: 사방으로 흔들리는 판 위에서 균형을 잡는 운동으로, 본 환자는 밑에 donut ring을 깔아 난이도를 낮추었다. 균형감각 및 코어근육 자극 효과가 있다.치료 24일째 비틀거리긴 하지만 보호자분이 느끼기에도 스스로 잘 걷는 모습을 보인다고 하였다. 병원 내에서도 아직 좌측 후지의 knuckling이 있지만 넘어지지 않고 보행이 가능하였으며, 이전 진료와 비교해서도 좌측 전지와 우측 후지의 뚜렷한 자세 반응 호전 및 좌측 후지도 추가적인 호전이 보였다. 빈혈도 회복하였고 tT4또한 정상범위내로 확인되어 Levothyroxine 용량은 유지하여 처방하였다.치료 37일째 보호자분이 느끼기에 매일 조금씩 좋아지고 있으며 전지를 들고 후지로만 서는 모습도 보일 정도라고 하였다. 병원내에서 knuckling 보이지 않고 걷고 뛰기가 모두 원활한 보행을 보였다 (사진 4). 좌측 후지를 제외한 모든 반응이 정상으로 판단되었다. 아직 치료 종료가 되지는 않았다. 좌측 후지의 반응 또한 앞으로 더 좋아질 수 있지만 더 이상의 호전 없이 유지될 수도 있다 안내 드리고 모니터링 중이다.고찰섬유연골성 색전증의 사(死)전 진단은 통증이 적은 급성의 비대칭정인 부전마비 증상과, 방사선이나 뇌척수액검사 및 MRI를 통해 이루어질 수 있다 (1). MRI상 T2 강조영상에서 조영증강이 이루어지지 않는 국소적인 실질 변화가 확인되며, 해당 병변의 정도가 심할수록 신경 결손 정도가 심하게 보일 수 있다 (6). CSF검사상 일반적으로 정상이거나 경미한 단백질 상승을 포함한 비특이적인 이상이 보일 수 있다 (7). 신경병증과 경색을 보이는 경우 감별목록 중 하나로 갑상선 기능 저하증이 있어서 본 환자도 영향이 있지 않을까 고민하였다. 갑상선 기능 저하증으로 인한 혈전으로 인해 경색이 발생한 것인지 아니면 섬유연골성 색전증에 의해 생긴 것인지 확실한 진단은 조직병리학적 검사를 통해서만 가능하다. 갑상선 기능 저하증일 때 신경병증은 드물게 나타나며 근육의 뻣뻣함과 마비는 서서히 진행된다 (8). 심한 빈혈일 경우 국소적인 허혈을 보일 수 있지만 본 환자의 경우 정상범위보다 조금 낮은 정도의 빈혈 수치를 보여 주요 문제라고 생각할 수 없었다. 또한 마비 증상이 발증하기 전엔 관련 다른 임상증상이 보이지 않은 점도 고려할 수 있다. 그 외 섬유연골성 색전증과 갑상선 기능 저하증과의 상관관계에 대해 연구된 문헌은 없어 증상에 따른 감별 과정에 대한 추가적인 정보를 얻을 수 없었다.본 환자의 경우 CSF 검사를 진행하지 않았지만, 임상증상과 MRI 검사상 척추 부근 경색이 발생한 것을 토대로 섬유연골성 색전증으로 진단하고 치료를 이어갈 수 있었다.최근 연구된 자료에서는 섬유연골성 색전증의 예후는 3주 이내로 양호한 편으로 알려져있다 (7). 병변의 정도나 범위가 크지 않아서일수도 있지만, 본 환자도 적극적인 입원 및 본원의 한방재활센터의 치료를 통해 빠른 회복을 도모할 수 있었다. 결론 섬유연골성 색전증의 경우 수술적인 교정이 필요하지 않으며, 적극적인 대증 치료를 통한 좋은 예후를 기대할 수 있다.[참고문헌은 아래 URL을 참고하시기 바랍니다.]VIP동물의료센터 공식블로그 - https://blog.naver.com/vipah/222454094702

21.08.02

[VIP동물의료센터 학술활동] 고양이의 선천적 간 낭종 증례

고양이의 선천적 간 낭종 증례VIP동물의료센터   장진원, 이현아, 김지현서론고양이에서 간 낭종은 선천적 또는 후천적으로 발생할 수 있다고 알려져 있다 (1). 선천적인 간 낭종의 종류에는 분류에 따라 담도낭종, 가성낭종, 총담관낭종 또는 담낭관잔존 들이 존재하며, 후천적인 경우 농양, 담관낭성종, 담즙낭종암, 담관암종과 같은 종양들, 그리고 기생충감염으로 인한 낭종 들이 보고되고 있다 (2).선천적인 간 낭종의 대부분은 담도계 기원으로 알려져 있으며, 발생 과정 시 담도의 낭종성 변화로 인한 이형성이 그 원인으로 보고되어 있다 (1,3). 또한 선천적인 간 낭종 존재 시 신장, 췌장과 같은 장기에 다발성의 낭종들이 동반될 수 있다고 알려져 있으며, 특히 고양이의 다낭성 신장 질환 시 간 낭종도 함께 동반되어 있는 경우가 보고되어 있다 (4).선천적인 간 낭종은 대부분 임상 증상을 동반하지 않으며, 복부 팽만에 의한 인지 또는 방사선이나 복부 초음파와 같은 영상 검사 시 복부의 비대로 인해 우연히 발견될 수 있다 (1,4). 경우에 따라 구토, 복통과 같은 임상 증상이 나타날 수 있으며 낭종의 심한 비대로 인해 간 실질이 압박되어 간 손상, 황달 등의 증상이 유발될 때에는 수술적 제거가 추천 된다 (1,4,5). 따라서 간 낭종의 진단을 위해 초음파, CT와 같은 영상 검사가 추천되며, 명확한 진단을 위해서는 병력 청취, 감염 및 종양 등의 원인 배제와 조직 검사를 통한 종합적 진단이 추천되는 바이다 (5). 본 증례 보고에서는 고양이의 선천적 간 낭종의 진단과 수술 및 예후에 대해 살펴보고자 한다.증례[증례1] 11개월령의 4.2kg, 중성화한 수컷 스코티쉬폴드 고양이가 의뢰 병원에 사상충 예방 차 내원하였다가 신체 검사 도중 복부 팽만이 인지되어 본원으로 진료가 의뢰되었다. 본원 내원 당시 환자의 전반적인 활력, 상태 양호하였으며 혈액 검사 상 특이 사항은 관찰되지 않았다. 복강의 전반적인 평가를 위하여 복부초음파 검사가 실시되었으며, 검사 시 간과 위 사이에서 얇은 벽으로 둘러싸인 무에코 성상의 액체를 포함하는 거대한 낭종으로 추정 되는 구조물이 관찰되었다 (그림 1).낭종의 보다 정확한 평가를 위해서 복부 CT검사가 실시되었으며, 검사 결과 간 좌측 내측엽 유래의 크기 약 10cm x 10cm x 3cm의 낭성 구조물이 관찰되었다. 구조물의 변연은 명확하며 피막화 되어 있고, 내부는 조영 증강되지 않는 15HU의 액체 감쇄도로 확인되어 영상상 간 유래의 낭종이 고려되었다. 낭종으로 인해 대부분의 복강 장기는 우측으로 변위된 것이 관찰되었다. 간 낭종 외 간 실질의 추가적인 특이 소견은 관찰되지 않았으며 신장, 췌장에 추가적인 낭종의 발생은 관찰되지 않았다. 그 외 복강 내 특이 소견은 관찰되지 않았다 (그림 2).거대한 간 낭종의 종괴 효과로 인한 복강 장기의 압박 및 간부전과 같은 이차적인 부작용을 예방하기 위해 간 낭종에 대한 수술적 제거가 시행되었다. 개복 시 간 낭종은 간 좌측 내측엽 및 네모엽과 인접한 것이 확인되었으며, 다른 장기와의 유착은 관찰되지 않았다. 18G needle을 이용한 낭종 천자 시, 옅은 노란빛을 띄는 장액성의 액체가 육안적으로 확인되었다 (그림 3). 액체를 흡인 후 낭종을 간에서 적출하였으며, 조직 검사 의뢰를 위해 간과 낭종벽이 인접한 부위에서 생검을 실시하였다. 환자는 수술 후 식욕 및 술부 상태 양호하였고 혈액 검사 결과 특이 사항 관찰되지 않아 3일후 퇴원하였다. 조직 검사 결과 간의 낭종은 담도계 낭종으로 판명되었으며 감염 또는 종양에 대한 근거는 발견되지 않았다. 따라서 연령 및 품종 고려 시 선천적인 간 낭종이 고려되었다. 이후 정기적인 초음파를 이용한 재진 시 간 낭종의 재발이 관찰되지 않았다.[증례2] 1년 8개월령의 3.8kg, 중성화한 암컷 단모종 고양이가 복부 팽만 증상으로 의뢰 병원에 내원하였다. 의뢰 병원에서 방사선 및 초음파 검사 결과 복부에 낭성 구조물이 관찰되어 본원으로 진료 의뢰되었다. 본원 내원 당시 환자의 전반적인 상태 양호하였으며, 초음파 검사 시 간 및 비장과 인접한 거대한 낭종 형태의 구조물이 관찰되었다 (그림 4).낭종의 정확한 해부학적 평가를 위해 CT 검사가 실시되었으며, 검사 결과 간 우측 외측엽 유래로 추정되는 크기 약 16cm x 15cm x 7cm 크기의 낭성 구조물이 관찰되었다. 구조물은 경계 명확하였고 내부에 조영 증강 되지 않는 액체 감쇄도가 관찰되어 간 유래의 낭종이 고려되었으며, 낭종으로 인해 위를 비롯한 소화기는 복강의 좌측 후방으로 변위된 것이 확인되었다 (그림 5). 간 낭종의 수술적 제거가 결정되었고 수술 전 혈액검사에서 AST는 131 (정상참조치0-48) 로 상승이 확인되었으나 그 외 다른 수치의 특이 사항은 관찰되지 않았다. 개복 시 간 우측엽에서 기시한 낭종이 확인되었으며 낭종 내 액체 천자 후 낭종을 간에서 적출하였다 (그림 6).수술 후 일시적인 ALT, AST, Total bilirubin의 수치 증가 관찰되었으나 환자의 활력 및 식욕은 양호하였다. 간 낭종의 조직 검사 결과 담관 유래의 낭종으로 판명되었으며 퇴원 1주일 뒤 재검 시 소폭 상승한AST를 제외한 모든 혈액 수치의 정상화가 확인되었다. 한달 뒤 초음파를 이용한 재검 시 간 낭종 재발은 관찰되지 않았다.[증례3] 1년 11개월령의 3.8kg, 중성화한 암컷 단모종 고양이가 복부 팽만 증상으로 본원에 내원하였다. 환자는 활력 양호하였으며 혈액 검사에서 특이 소견 관찰되지 않았다. 복강의 평가를 위한 초음파 검사에서 간 또는 담낭 유래로 추정되는 거대한 낭종성 구조물이 관찰되었으며, 낭종의 정확한 평가를 위해 CT 검사가 실시되었다.CT 검사에서 각각 간의 좌측, 우측엽 유래로 판단되는 크기 약 10cm x 14cm, 5.1cm x 8.8cm의 낭성 구조물 2개가 관찰되었으며, 낭성 구조물의 경계는 명확하였고 조영 증강 되지 않는 액체 감쇄도를 보여 간 유래 낭종으로 판단되었다. 소장, 결장 등의 복강 장기는 간 낭종에 의해 복강 좌측으로 변위된 것이 관찰되었다 (그림 7). 개복 시 간 낭종은 각각 간의 좌측 외측엽, 우측 외측 엽과의 연관성이 확인되었으며 (그림 8), 조직 검사 시 담관 유래의 낭종으로 진단되었다. 수술 후 ALT, AST수치의 경도 상승 관찰되었으나 식욕 및 활력은 양호하였으며, 열흘 뒤 혈액 검사 재검 시 증가하였던 ALT, AST수치의 정상화 관찰되었다. 이후 초음파 검사 시 간 낭종의 재발은 관찰되지 않았다.고찰간 낭종은 고양이에서 가끔 관찰되며, 같은 고양이과 야생 동물인 사자 및 서발 에서도 발생이 보고되어 있다 (6,7). 고양이에서 대부분 선천적인 간 낭종은 배아 발달 과정에서 담도의 형성 이상에 의해 담도가 확장되면서 발생하며, 보통 임상 증상을 동반하지 않아 증상만으로 낭종의 발생을 알기는 어려워 본 증례들과 마찬가지로 주로 복부 팽만에 의한 외관상의 변화로 인한 보호자의 인지 및 신체 검사 시 우연히 발견되는 경우가 많다 (1,5,8,9). 신체 검사 후 방사선 검사를 통하여 간 비대를 추측할 수 있으며, 초음파 검사 시 간과 인접한 단독 또는 여러 개의 다양한 크기의 얇은 벽 형태의 무에코성 낭종을 관찰할 수 있다 (5,10). 초음파 상 간 낭종은 일반적으로 무에코로 관찰되며, 낭종 내 일부 출혈 또는 감염에 의한 삼출물 발생 시 낭종 내 에코가 증가하여 관찰될 수 있다고 알려져 있다 (10). 본 증례들의 간 낭종은 초음파와 CT 검사에서 얇은 피막으로 둘러싸인, 경계 명확하며 무에코성의, 조영 증강되지 않는 액체 감쇄도로 관찰되었으며, 따라서 본 증례들에서 낭종 내 출혈 또는 감염 가능성은 낮을 것으로 판단된다.낭종의 영상학적 형태의 확인은 병변의 구분에 도움을 줄 수 있다. 예를 들어 간 낭종 중 담도낭종은 초음파 상 보통 단독으로 관찰되며, 주로 담즙으로 구성 된 낭종 내 액체가 관찰된다 (10). 반면 담도낭선종 또는 담도낭선암종은 초음파 상 낭종이 여러 개의 분방된 형태로 존재하며, 담즙보다는 투명한 장액성의 액체로 구성된 낭종 내 액체가 관찰된다 (12). 만약 노령묘에서 낭종이 발견 될 때에는 담도낭선종과 같은 종양이 우선적으로 고려될 수 있으나 초음파 상 낭종벽의 비후가 관찰된다면, 담도낭선암종 같은 종양이 우선적으로 고려될 수 있다 (10). CT검사 또한 간 낭종의 영상학적인 진단에 유용하게 사용될 수 있다. CT 검사 상에서 간 낭종은 보통 얇은 벽으로 이루어진 단독 또는 다발성의 조영 증강되지 않는 액체 감쇄도의 병변으로 관찰되며, 크기가 클 경우 복강 내 다른 장기에 유발된 종괴 효과가 관찰될 수 있다 (11). 그리고 초음파상 명확하게 영상화하기 어려운 췌장과 같은 장기들의 낭종 동반 여부 확인에도 도움이 되며, 또한 CT검사를 통해 간 낭종의 개수 확인 및 낭종이 발생한 기원 엽을 특정할 수 있어 수술적 접근 시 도움이 될 수 있다. 그러나 간 낭종의 형태는 발생 원인에 따라 영상학적인 형태가 다양할 수 있으며, 유사한 낭종성 병변을 유발할 수 있는 질환인 혈종, 농양, 기생충낭, 담도낭종 또는 담관암종, 혈관육종과 같은 종양, 그리고 간과 신장의 다낭성 질환 같은 다양한 질환들과의 감별이 필요하다 (10). 그리고 고양이에서 담도계가 아닌 혈관상피유래의 간 낭종이 진단된 사례도 보고되어 있으며, 따라서 간 낭종의 진단은 반드시 영상학적인 검사와 조직학적인 검사를 동반하여 감염, 염증 및 종양과 같은 질환들의 배제 후 환자의 품종, 연령 등을 고려하여 종합적으로 판단하여야 한다 (5)본 증례들의 고양이에서는 간 외 신장 및 췌장 등 다른 장기에서 낭포성 병변은 관찰되지 않았으나, 특히 페르시안 종 그리고 페르시안 교잡종의 다낭성 신장 질환에서는 유전적, 선천적으로 다양한 크기의 다수의 낭포들이 신장 피질과 수질 그리고 때때로 간과 췌장에 동반되어 발생하는 것으로 알려져 있다 (13). 따라서 고양이에서 초음파 검사 시 간에서 낭종성 병변이 발견되었을 때에는 추가적으로 신장과 췌장의 낭종 동반 여부에 대한 확인이 추천된다.간 낭종이 있는 고양이의 대부분은 임상적으로 특이 사항이 관찰되지 않으며, 임상 증상이 유발되지 않는 한 치료는 추천되지 않는 편이다 (9). 그러나 낭종의 크기 감소를 위해 경피적인 배액, 경화요법 등의 시술이 추천될 수 있으며, 낭종이 너무 커 간 실질을 압박하여 간 실질 손상, 황달 등의 증상이 유발될 때에는 수술적 제거가 추천된다 (4,5). 본 증례 중 한 고양이에서는 뚜렷한 임상 증상이 나타나지는 않았으나 수술 전 일부 간 관련 혈액 수치의 상승이 관찰된 것이 확인되었다. 종합적인 정황 고려 시 거대한 간 낭종의 압박에 의한 간 실질의 손상을 배제할 수 없을 것으로 판단되었다.외과적으로 낭종의 완벽한 제거가 어렵거나 낭종이 다발성인 경우 해당 간엽 전체를 제거하는 것이 일반적인 것으로 알려져 있다 (5). 인의에서는 간 낭종의 제거를 위해 개방천공술이 흔히 사용되고 있으나, 이 수술법은 낭종 재발의 위험성이 높고 복강 내 장기들 간 유착이 발생할 가능성이 높은 것으로 알려져 있다 (9). 따라서 최근에는 단독 간 낭종이 발생한 경우 복강경을 이용한 시술이 대안으로 도입되고 있으며, 복강경 시술은 최소한의 침습, 시술 뒤 빠른 회복과 인근 장기와의 유착 가능성 최소화로 인해 안전하고 효과적인 방법으로 소개되고 있다. 수의학에서도 페르시안종 고양이의 간 낭종 복강경 시술 사례가 보고되어 있다 (9). 선천적 간 낭종은 제거 수술 후 대부분 예후가 양호한 것으로 알려져 있으며, 본 증례들에서도 고양이들의 술후 재검 시 간 낭종의 재발이 관찰되지 않았고 일시적으로 상승한 간 수치의 정상화 또한 관찰되었다.결론고양이의 선천적 간 낭종은 대부분 임상 증상을 동반하지 않아, 인지하기 어려울 수 있으며 신체 검사 및 영상 검사를 통하여 우연히 진단되는 경우가 많다. 영상학적으로 유사한 담도낭선종, 혈관 낭종 등과의 감별이 필요하며 조직검사를 통한 확진이 추천된다. 간 낭종으로 인해 임상증상이 유발되는 경우는 드물지만 심한 종대 시 간부전 등의 임상증상을 유발할 수 있어 수술적 제거가 필요할 수 있다. 수술 전 CT 촬영을 통해 외과적인 접근에 도움을 줄 수 있으며, 좋은 예후를 기대할 수 있다.[참고문헌은 아래 URL을 참고하시기 바랍니다.]VIP동물의료센터 공식블로그 - https://blog.naver.com/vipah/222449673160

21.07.29

[VIP동물의료센터 학술활동] 양측성 요관결석 유래의 부분 요관폐색과 질소혈증의 치료 증례

양측성 요관결석 유래의 부분 요관폐색과 질소혈증의 치료 증례 - 혈액투석 및 줄기세포 치료의 적용VIP동물의료센터   정소영, 박세영, 고한아서론요관결석은 가장 흔한 요관폐색의 원인이며, 약 80%를 차지한다 (1-3). 고양이 결석은 98% 이상이 Calcium oxalate 성분으로 (2, 4), 내과적 용해가 불가능하며 만약 결석이 자발적으로 요관을 통과하지 못하면 폐색을 일으키게 된다 (5). 편측성 또는 부분적 요관폐색은 무증상으로 나타날 수 있지만, 완전 폐색과 일부 부분 폐색의 경우 수신증, 수뇨관증 등을 비롯하여 배뇨 곤란과 신장기능 손상을 일으킬 수 있다 (2).폐색이 장기화될수록 신장기능의 더딘 회복과 비가역적 결과를 초래할 수 있기 때문에 신속하고 정확한 진단과 치료가 필수적이다. 일반적으로 고양이에서 확장된 신우의 직경이 3-5mm 이하, 신장 기능이 안정적이라면 증상 발생 24-72 시간까지 보존적 치료를 시도해 볼 수 있다 (5, 6). 반면에 무뇨증, 핍뇨증, 심한 질소혈증, 고칼륨혈증, 진행성의 신우 확장을 보인다면 증상의 정도에 따라서 응급 수술이 요구된다. 주요 수술법으로는 단순 요관 절개술과 요관 스텐트, 피하 인공요관우회술(Subcutaneous ureteral bypass, SUB) 등이 있다 (7, 8).혈액투석은 신장손상으로 발생한 질소혈증, 전신부종, 폐부종, 요독증 등을 완화한다. 급성신부전 환자에서는 신장기능 회복을 위해, 만성신부전 환자에서는 삶의 질 개선과 생명유지를 위해 혈액투석이 지시될 수 있다. 혈액투석 이후의 환자의 예후는 환자가 지닌 신장의 기능과 원발질환의 치료 성과에 따라 달라진다 (1, 3).줄기세포 치료는 재생기능, 분화기능, 면역조절기능, 항염증기능 등을 가진다 (4, 9). 고양이에서 줄기세포 치료를 적용하는 질병으로는 구내염, 천식, 만성장병증, 아토피성 피부염, 만성신부전, 허혈성 급성신부전 등이 있다 (4). 특히 신부전에서 골수유래 또는 지방유래 줄기세포는 급성 신장 손상기에서의 기능 보전에 도움을 주고 관 손상과 섬유화를 줄여준다 (10-13).본 증례 보고에서는 고양이 양측성 요관결석 유래의 부분 요관폐색과 질소혈증 환자에서의 혈액투석 및 줄기세포 치료 적용에 대한 사례를 보고하고자 한다.​증례환자는 코리안 숏헤어, 3 세령, 중성화 암컷, 체중 4 kg 로 기왕력 없이 이틀 전부터 시작된 갑작스러운 기력저하, 식욕저하, 구토 증상으로 타병원에 내원하였다. 전반적 검사 결과, 양측 요관결석에 의한 부분적 요관폐색과 질소혈증으로 진단받아 입원치료를 받았다. 하지만 대증 치료에 대한 반응이 떨어지며 지속적인 신장수치 상승을 보여서 혈액투석 치료를 받기 위해 본원에 의뢰되었다. 본원 내원 당시 신체검사는 양호하였고, 타병원 입원 중 전원되어 적절한 수화 상태임에도 핍뇨기로 확인되었다. 혈액검사 상 CBC 검사는 특이소견 확인되지 않았고, 그 외 혈액검사에서 급격한 신장수치 상승 (BUN 208 mg/dl, Creatinine > 27.2 mg/dl, Phosphorus 11.7 mg/dl)과 SDMA 상승 (53 ug/dl), 경도의 전해질 불균형 (K 4.84 mmol/L)이 관찰되었다 (Table 1). 핍뇨 상태로 인해서 초기 요검사는 진행되지 못하였다.복부 초음파상에서 양측 신장 비대와 양측 요관결석으로 인한 수신증이 확인되었다 (Figure 1). 좌측 요관은 중위 결석, 우측 요관은 근위, 중위, 원위 각 1개씩 결석이 관찰되었으며 양측 신우 확장(좌 8mm, 우 14mm), 우측 신장의 피질 에코의 심한 상승이 관찰되었다. 따라서 환자는 만성신부전이 아닌, 양측 요관결석에 의한 부분적 요관폐색, 신후성 급성 신장손상으로 진단되었다.환자는 총 15일간 입원치료를 받았다. 급성 신장 손상의 치료를 위해 대증처치(수액, 주사제, 경구제 처치) 및 CRRT(Continuous Renal Replacement Therapy)를 이용한 혈액투석 5회, 입원 중 빈혈 관리를 위한 수혈 4회가 실시되었다. 보호자의 거부로 수술적 치료는 진행하지 않았고 차선책으로 퇴원 후 통원치료에서 줄기세포 시술이 1개월 간격으로 4차례, 빈혈 관련하여 조혈자극인자 주사(DPO) 3차례 실시되었다. 줄기세포는 동종유래 타가세포로 성선유래 줄기세포를 사용하였고 환자에게는 Passage 4, 1x106 cell/kg 로 IV 주입하였다. 줄기세포의 Characterization을 위해 Flow cytometry 기법을 이용하였다 (Figure 2).입원과정에서 혈액검사, 영상검사, 요량평가를 통해 환자 상태를 모니터링 하였다. 최종적으로 투석 이후 요량 8-10ml/kg/hr 정도로 확보되는 다뇨기로 확인되었다. 전반적으로 신장수치는 하락하였으나 정상범위보다 높은 수치 (BUN 65 mg/dl, Creatinine 8.1 mg/dl, Phosphorus 7.8 mg/dl, SDMA 32)로 퇴원하였다 (Figure 3). 퇴원 이후 줄기세포, 피하수액으로 관리하는 기간에 추가적인 수치 개선이 확인되었고, 피하 수액 중단 이후에도 활력 개선 및 체중 증가, 추가적인 신장수치 하락 (BUN 38 mg/dl, Creatinine 1.6 mg/dl, SDMA 5)이 나타났다 (Figure 4).영상검사상 초기 진단 이후 입원 3일째 우측 근위, 중위 요관결석이 원위 요관으로 이동하였으며, 5일째 우측 요관결석이 소실되었다. 요관결석 소실 이후 신우 확장 정도가 감소하기까지는 11일이 더 소요되었다. 치료 2개월째 접어들면서 좌측 중위 요관내 결석이 원위 요관으로 이동하였고 신장수치 감소가 확인되었다. 치료 3개월째 양측 신우 확장 개선, 요관 확장 및 결석 소실이 관찰되었다. 이후 혈액 검사상 신장수치의 큰 호전이 확인되었다 (Figure 5).고찰 및 결론본 증례의 경우 21주에 걸쳐 천천히 요관결석의 자발적 이동을 통해 폐색의 해소가 이루어진 점, 이후 전반적 신장수치 및 SDMA의 개선이 관찰된 점이 흥미롭다. 이전 연구에 따르면 4주간 부분 폐색이 있던 1마리의 개에서 GFR이 정상적으로 회복된 케이스가 있었다 (14). 본 증례는 부분적인 폐색 상태였으므로 완전 폐색에 비해 신장의 기능 손상이나 GFR 감소가 적었을 것으로 판단되며, 이로 인해 장기간 폐색의 회복 이후 신장 기능 회복 역시 가능했던 것으로 보인다. 그 외 환자의 비교적 어린 연령, 만성신부전 등의 기왕력이 없던 점이 좋은 예후인자로 작용했을 것으로 고려된다.인의 영역에서 요관결석의 크기에 따른 자발적 이동에 대한 연구가 활발히 진행되고 있다. 이를 통해 직경 3 mm 이하의 요관결석은 98% 이상 자발적 통과가 가능하다고 밝혀졌다 (15). 그러므로 인의에서 주요 치료방법은 결석의 이동에 대한 주기적인 모니터링과 진통관리로 귀결된다 (16). 고양이에서 정상 요관의 사이즈는 외부 직경 1 mm, 내강 직경 0.4 mm 로 알려져 있다 (8). 현재까지 고양이 요관과 결석 사이즈에 따른 자발적 이동에 대한 연구는 보고된 바 없다. 다만 자발적인 요관결석의 통과율은 8~13% 였다 (17). 보편적으로 고양이는 초기 대응에서 수액 처치를 포함한 내과적 치료가 주로 실시되며, 보존적 치료 관리에 실패했을 경우 외과적 치료가 권고된다 (17).요관결석으로 인하여 폐색과 신장 손상이 발생하게 되면, 폐색 정도, 이환 기간, 기왕력, 신장 기능 회복 가능성에 따라 수술 여부와 시점을 결정한다. 완전 폐색시 신장 혈관 수축으로 인해 신장으로의 혈류가 첫 24시간동안 40 %로 감소되며, 2주 이내 20 %로 감소된다 (18, 19). 또한 신장 기능은 7일 후 65 %, 14일 후 56 %, 40일 후 0 %로 영구히 감소하게 된다. 특히 양쪽이 폐쇄된 경우 2-3일 이내 치명적일 수 있어 응급수술이 지시된다. 그러나 부분 폐색이 개선된 경우, 신장 기능은 7일 이내 100 %, 28일 이내 35 %, 60일 이내 8 %로 회복된다 (20). 한 연구에 따르면 4주 이내 자발적으로 해소되지 않는 요관결석으로 인한 부분 폐색의 경우 요관 절개 수술이나 인공요관우회술(SUB)이 추천된다 (21).다양한 영상진단 검사를 통하여 결석의 크기, 신우나 요관의 확장을 추측할 수 있다. 하지만 결석의 사이즈가 2mm 이하이거나 방사선 투과성 결석의 경우 방사선 판독이 어렵다 (22, 23). 고양이에서 영상평가시 복부방사선 단독은 81 % 의 민감도를 갖으며, 복부초음파와 병행시 90 %의 민감도로 요관결석을 진단할 수 있는 반면에 복부초음파 단독으로는 77 %의 민감도를 갖는다 (6). 나아가 초음파를 통한 요관결석의 크기 평가는 치료 방향의 설계에 있어서 참고 요소일 뿐 절대적 기준이 될 수 없다. 이는 허상(artifact), 측정자에 따른 차이, 측정시 각도의 차이에 따라 결과가 달라질 수 있기 때문이다. 따라서 초음파 검사는 실제 결석의 사이즈를 명확히 반영하기 어렵고, CT 영상을 통한 측정보다 과대평가되는 경향이 있다 (24-26).본 증례는 단순 대증 치료 이외에도 혈액투석, 줄기세포 치료 등이 유용한 치료 방안이 될 수 있음을 시사한다. 본 환자는 적극적인 수액치료에도 불구하고 Creatinine 10 이상의 높은 신장수치와 핍뇨기 상태가 지속되었다. 또한 높은 마취 위험도와 보호자의 비동의로 수술적 교정은 보류되었다. 따라서 신장기능의 안정화를 위해 우선적으로 혈액투석을 실시하였다. 세 차례의 혈액투석 기간동안 요관결석의 일부가 자발적으로 이동하면서 폐색이 완화되었고 안정적으로 요량 확보되며 신장기능이 회복되기 시작했다. 줄기세포는 재생기능, 항염증 기능에 탁월한 효과를 갖는다고 알려진 바 있다. 따라서 장기간 요관결석의 잔류에 의해 손상될 수 있는 요관 상피의 회복과 염증 완화에 줄기세포 치료가 보조적인 도움이 될 수 있을 것으로 판단된다. 또한 요관결석의 자발적 이동의 예후를 평가하기 위해 염증 정도를 모니터링한 인의 분야 논문이 있다. 이에 따르면 염증 정도가 완화될수록 결석의 자발적 이동은 촉진된다 (27, 28). 본 증례에서 줄기세포가 요관 내 염증 완화 및 폐색의 해소에 유리한 효과를 주었을 것으로 추정되나, 줄기세포가 요관상피 조직으로 이주함을 조직학적으로 평가하지 못한 점은 제한점으로 남는다.결론적으로 본 증례는 심한 질소혈증이 동반된 부분 요관폐색 환자에서 장기간에 걸쳐 요관결석의 자발적 이동과 신장 기능의 회복을 관찰한데 의의가 있다. 특히 현재까지 보고된 수의분야 케이스 중 가장 장기간 관찰된 사례에 해당한다. 또한 마취나 수술의 어려움, 보호자의 비동의 등으로 외과적 치료가 불가한 사례에서 다양한 치료 방법이 갖는 치료적 유의성을 제시한다.오늘날 인의 영역에서는 요관결석의 크기, 결석의 위치, 요관상피의 염증정도, 수신증 병발여부 등 요관결석의 자발적 이동을 결정짓는 주요 인자에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있다 (15, 28-30). 이에 반해 수의 영역에서는 해당 연구가 아직 부족한 실정이다. 따라서 고양이 요관결석의 해소에 있어 예후인자에 대한 추가적인 연구가 고려되는 바이다.​[참고문헌은 아래 URL을 참고하시기 바랍니다.]VIP동물의료센터 공식블로그 - https://blog.naver.com/vipah/222449685917

21.07.29

[VIP동물의료센터 학술활동] 헬리코박터 감염으로 유발된 유문부 폴립(polyp) 환자에서 전기소작기를 연결한 EMR 적용 증례

헬리코박터 감염으로 유발된 유문부 폴립(polyp) 환자에서 전기소작기를 연결한 EMR 적용 증례VIP동물의료센터 청담점   김종인, 정수빈, 장진원, 손지희서론 헬리코박터(Helicobacter)는 사람 및 동물의 위 오목, 십이지장 근위부 점막층에 상재하는 나선균이다. 그 중 Helicobacter pylori는 사람을 자연 숙주로 가지며, Non Helicobacter pylori Helicobacter (NHPH)는 H. pylori와 형태학적 특징이 매우 유사한 상재균으로 동물을 자연 숙주로 가진다. 평소 위 내 상재 균들은 낮은 산도를 통해 그 균형을 이루고 있으나, 다양한 이유에 의해 이것이 깨지게 될 경우 헬리코박터가 증식하게 된다(1). 이러한 헬리코박터는 비침습적 또는 침습적 방법을 통한 진단이 가능한데, 비침습적 방법에는 대변항원검사, 혈청검사가 있으며 내시경을 통한 침습적 방법에는 조직검사, 배양 검사 및 급속요소분해효소 검사(rapid urease test) 등이 사용되고 있다 (2).헬리코박터의 증식은 위 점막의 위축과 화생 및 발적, 위 주름의 증식, 결절 등의 병리학적 소견을 야기하고 결국 만성 위염, 소화성 궤양(peptic ulcer disease ,PUD), polyp, 위암 등의 발생에 영향을 미치게 된다 (3). 또한 사람에서의 NHPH 감염도 H. pylori에 비해 유병률은 낮으나 림프종, 결절성 위염, 위선암 등과 관련이 있다 (4). 특히 헬리코박터로 인한 위 내 polyp은 단순한 위 점막의 병리학적인 변화로서 무증상으로 나타나기도 하지만 이는 이차적인 소화기계 폐색으로 이어질 수 있다. 이 경우, 상 복부 불편감, 식욕저하, 구토, 위 출혈로 인한 빈혈과 같은 임상증상을 야기한다 (5).사람과 달리 개, 고양이에서의 헬리코박터 감염은 만성 구토와 같은 임상증상을 야기하기도하지만 대부분은 무증상이다. 때문에 아직까지도 동물에서의 헬리코박터와 만성 위염 및 위암과의 인과관계에 대한 갑론을박은 계속되고 있다 (6). 하지만 헬리코박터의 감염과 더불어 위 내 polyp이 함께 발견되는 케이스뿐만 아니라 최소 2주 이상의 항생 처치(Amoxicillin – Metronidazole – bismuth subsalicylate +/- omeprazole)를 통한 제균 시 구역질, 식욕부진, 구토 등의 만성 위염 증상이 사라진 것을 증명한 여러 케이스들은 지금도 꾸준히 발표되고 있어 감염과 임상증상은 연관이 있을 것으로 생각된다 (7).본 증례보고에서는 헬리코박터 감염으로 발생한 유문부 polyp환자에서 전기소작기를 연결한 EMR 시술 증례와 그 예후를 살펴보고자 한다.​증례[증례1] 19살령 중성화 여아 푸들이 만성적인 구토를 주증으로 내원하였다. 환자는 유동식을 제외한 모든 식이에 대하여 구토 증상을 보였고, 본원 내원 전 다른 2차 병원에서 구토를 유발할 수 있는 감염이나 염증, 종양, 이물과 같은 대부분의 원인들을 검사하였음에도 뚜렷한 원인을 찾을 수 없었다. 본원에서 영상검사를 포함한 추가검사를 진행하였을 때에도 특별한 이상소견이 보이지 않아 보호자와의 충분한 상담 하에 내시경검사를 실시하였다. 내시경 검사상에서 만성적인 구토로 인한 식도의 다발성 궤양 소견과 함께 유문입구에 sessile type의 polyp이 확인되었고 이로 인한 상부소화기계의 폐색을 확인할 수 있었다. 또한 polyp 조직의 일부를 현미경으로 관찰하였을 때 나선균들을 확인할 수 있었다. (그림 1)해당 polyp은 sessile type으로 뚜렷하게 구분된 뿌리(root)부분의 확인이 어려워 내시경용 Injection needle을 이용하여 점막 하(submucosa) 공간에 용액을 주입하여 polyp을 부풀려 들어올리는 과정을 추가하였다. (그림 2)주입한 용액의 조성은 에피네프린과 5DW용액을 1대 9로 혼합한 후 NMB용액을 2방울 추가하였다. 해당 용액을 주입 후 sessile한 형태의 polyp이 부풀어 오르고 변연부가 NMB로 염색되어 내시경의 접근이 용이하였다. 돌출된 polyp은 내시경 snare forceps에 전기소작기(electrocautery)를 연결하여 지혈과 동시에 제거를 진행하였고 유문부로의 개통성을 확인하였다. 제거한 polyp의 일부를 helicobacter kit에 검사하였을 때 양성반응이 보였다. (그림 3)제거된 polyp은 조직검사상에서도 헬리코박터 감염으로 인한 비정상적 증생 소견이 의심됨을 확인할 수 있었다. (그림4)환자는 만성적인 소화기계 증상으로 인해 발생한 궤양성 병변의 치료와 헬리코박터 감염체에 대한 치료를 위해 위장관보호제 (Sucralfate), 위산억제제와 항생제 (Amoxicillin-clavulanic acid, Metronidazole, Omeprazole)를 4주간 복용하였다. 환자는 수술이후 만성적으로 보였던 구토 증상은 사라졌고 1년건의 추적검사동안 추가적인 소화기증상의 재발없이 안정적으로 유지되었다.​[증례2] 11살령 중성화한 여아 믹스견이 간헐적인 구토를 보여 내원하였다. 환자는 본원에서 기저 질환인 쿠싱과 퇴행성관절질환에 대해 안정적으로 관리를 받던 중 해당 소화기 증상을 보였다. 초음파 검사상 유문 주변의 위 주름(rugal fold)가 일부 비후된 소견이 확인되었고 나이를 고려하였을 때 종양성 변화의 가능성을 염두하여 CT촬영과 내시경을 통한 조직검사를 계획하였다.CT검사상에서도 금식 후 위가 위축된 상태에서 정확한 비후의 형태를 확인하긴 어려웠으나 주변 림프절의 변화하나 혈관 반응 고려하였을 때 양성의 비후가 의심되었다. CT검사에 이어 진행한 내시경에서는 유문부주변에서 2개의 pedunculated type의 polyp이 확인되었고 biopsy forceps를 이용한 조직검사를 실시하였다. 채취한 조직의 헬리코박터 키트검사 상에서도 양성반응이 확인되었고 [증례1]과 마찬가지로 조직의 헬리코박터로 보이는 다량의 나선균과 위점막 조직의 과증식 소견이 확인되었다. 해당 polyp들은 앞선 증례와 마찬가지로 snare forceps에 electrocautery를 연결하여 제거하였다 (그림 5).환자는 헬리코박터의 제균을 위해 위장관보호제 (Sucralfate), 항생제 (Amoxicillin-clavulanic acid, Metronidazole, Omeprazole)를 3주간 복용하였고 추적관찰에서 위내 추가적인 용종 증식이 없었고 소화기 증상이 완화되어 치료를 종료하였다.​고찰 위 내 Polyp은 아직 그 발생 기전이 정확하게 밝혀지지는 않았으나, 헬리코박터의 감염, 담즙에 의한 자극, 자가면역 등 다양한 원인에 의한 염증반응으로 인해 위 점막이 과도하게 자라나 형성된 것으로 추정된다. 특히 한 연구에 의하면 H. pylori가 위 점막에서 interleukin-1 beta와 간 세포 증식 인자(hepatocyte growth factor)의 분비를 증가시키고 이들이 표피세포의 증식과 소와 증식(foveolar hyperplasia)을 일으켜 위 내에 polyp이 발생하게 된다고 한다 (8). 이러한 polyp은 크게 목이 존재하지 않는 sessile type과 잘록한 목이 존재하는 pedunculated type의 형태로 나타나며, 조직학적인 특성에 따라 inflammatory, hyperplastic 및 adenomatous polyp 으로 분류할 수 있다. 그 중 가장 흔하게 발견된다고 알려진 hyperplastic polyp의 경우, 육안적으로 돔 형태를 띄며 조직학적으로는 주로 위 소와(foveolar) 상피의 증식/확장, 위샘의 과 형성/확장과 그로 인한 내강의 주름짐 및 corkscrew 모양의 표면이 확인된다 (9, 10).개와 고양이에서 위 내 polyp 이 드물게 발견되고 있으며 대부분 hyperplastic polyp으로 확인된다. 이때 polyp이 단독의 sessile 또는 pedunculated 형태이며, 조직검사 결과 양성 임이 확인되었다면 용종절제술(Standard snare polypectomy) 또는 내시경적 점막 절제술(endoscopic mucosal resection; EMR)이 일반적으로 추천된다. Standard snare polypectomy 의 경우 올가미(snare)를 이용하여 polyp의 기저부를 조인 후 고주파 전류를 흘려 보내 절제하는 방법으로, 주로 뿌리 경계의 구분이 비교적 쉬운 pedunculated type에 적용된다. 반면 EMR은 병변 주위의 점막하층에 생리식염수 등을 주입하여 병변이 부풀어오르게 한 후 병변부와 주변 점막을 일괄적으로 절제하는 방법이다. 특히 본 증례에서와 같은 경계의 구분이 어려운 sessile type에서 병변부의 경계를 보다 명확히 할 수 있으며 증식한 위 상피와 얽혀있는 polyp을 주변 조직과의 구분에 용이하게 해준다는 점에서 EMR을 통한 수술적 제거가 추천된다.이와 같이 개, 고양이에서의 위 polyp은 사람과 매우 유사한 형태로 나타나고있다. 그러나 사람과 달리 현재 동물에서는 만성위염, 구토, polyp 등의 임상증상이 확인된 개체 뿐만 아니라 무증상의 개체에서도 헬리코박터 감염이 확인되는 등 헬리코박터와 만성 위염 및 polyp 발생 사이의 상관관계에 대해 모호한 부분이 많이 존재한다 (11). 그러나 본 증례에서와 같이 소화기 임상증상이 나타난 개체에서 헬리코박터의 감염이 확인됨과 더불어 polyp이 발견되는 케이스는 지금도 계속해서 발견되고 있다. 이때 직접적인 임상증상의 원인이 될 수 있는 polyp에 대한 치료 계획의 수립 없이 헬리코박터의 제균 만을 목표로 할 경우, 증상의 완전한 개선으로 이어지기는 매우 어렵다 (7). 때문에 만성적인 구토, 식욕저하와 같은 임상증상이 보이는 개체에게 내시경을 통한 소화기계의 시각적 평가와 더불어 병변부의 조직학적 검사를 통한 헬리코박터 감염 여부 확인이 필요하다. 더 나아가 헬리코박터 양성이 확인될 경우 꾸준한 항생적 처치를 통한 제균과 함께 임상증상을 야기할 수 있는 원인의 수술적 제거가 반드시 동반되어야 한다.결론 헬리코박터와 만성 위염 및 polyp의 발생 사이의 상관관계에 대해서는 아직 모호한 부분이 많이 존재한다. 그러나 만성적인 소화기 증상이 나타나는 개체에서의 내시경적, 조직학적 검사는 필요하며 특히 헬리코박터와 polyp의 존재가 확인될 경우 반드시 수술적 제거와 항생적 처치를 통한 임상 증상의 개선이 실시되어야 한다.​참고문헌(1) Daniel D, Segundo G, et el: Evidence of Helicobacter spp. in Saliva and Gastric Mucosa of Domestic Dogs in the Central Region of Rio Grande do Sul, Brazil. Hindawi, volume 2021(2) Toyoshima O, Nishizawa T, Koike K: Endoscopic Kyoto classification of Helicobacter pylori infection and gastric cancer risk diagnosis. WJG.2020.2(3) Okiyama Y, Matsuzawa K, Hidaka E, et al: Helicobacter heilmannii infection: Clinical, endoscopic and histopathological features in Japanese patients, Pathology international.2005.6(4) Kosai N, Gendeh H, et el; Prolapsing Gastric Polyp Causing Intermittent Gastric Outlet Obstruction, Int Surg. 2015 Jun; 100(6): 1148–1152.(5) Shauna L..: Helicobacter Infection in Small Animals. Veterinary manual. 2020.6(6) Reshetnyak. V et el: Helicobacter pylori: Commensal, symbiont or pathogen?. WJG.2021.2(7) Nelson small animal internal medicine, 5th edition(8) Multiple inflammatory gastric polyps treated by endoscopic polypectomy with argon plasma coagulation in a dog(9) You WC, Zhang L, Gail MH, et al: Gastric dysplasia and gastric cancer: Helicobacter Pylori, serum vitamin C, and other risk factors. J Natl Cancer Inst 2000;92:1607-1612.(10) Jain R, Chetty R: Gastric hyperplastic polyps: a review. Dig Dis Sci 2009;54:1839-1846(11) Taulescu M.A, Valentine B.A, et al: Histopathological features of canine spontaneous non-neoplastic gastric polyps - a retrospective study of 15 case

21.07.14

[VIP동물의료센터 학술활동] 조기 성장판 폐쇄로 인해 요골의 짧아짐(Radial shortening)이 나타난 개에서 가로 절골술의 적용 증례

조기 성장판 폐쇄로 인해 요골의 짧아짐(Radial shortening)이 나타난 개에서가로 절골술의 적용 증례 치료 증례VIP동물의료센터   정선영, 김종인, 나상민서론 요골과 척골의 대칭적이고 균형 잡힌 성장은 개의 정상적인 앞다리 발달에 필수적이다. 특히 요골의 근위부, 원위부 성장판과 척골의 원위부 성장판이 각각 요골과 척골의 길이 성장을 주로 담당하고 있으며 이 중 한 부위에서라도 조기 성장판 폐쇄가 일어날 경우 전지의 성장 기형(growth deformity)이 발생할 수 있다. (1,2) 그 중에서 요골의 성장판 조기 폐쇄는 척골의 원위부 성장판 조기 폐쇄에 비해 흔하지 않은 질환이다. (1,3)요골 성장판의 조기 폐쇄는 원위부와 근위부 모두에서 발생할 수 있고 짧은 요골(Radial shoretening)의 원인이 된다. 특히 요골의 길이 성장은 원위부의 성장판이 50-70%를 담당하며 조기 성장판 폐쇄의 발생 비율도 근위부에 비해 원위부 성장판에서 나타나는 경우가 더 많다. (4) 요골 근위부의 성장판이 조기에 폐쇄되어도 길이성장 차이가 보일 수 있지만 원위부 성장판이 조기 페쇄된 경우에 좀 더 뚜렷하게 짧아진 요골이 형성된다. (4)짧은 길이의 요골로 인해 나타나는 관절의 불일치(incongruity)는 관절 불안정에 의해 이차적인 관절염과 통증을 유발하게 된다. 따라서 뼈의 각 기형(angular deformity)이 진행되지 않은 상황이라면 짧아진 요골에 대한 치료는 뼈의 적절한 배열을 유지한 채로 요골-척골이 이루는 관절의 일치(congruency)를 만들어 내는 데에 의의가 있다. 성장판 손상이 확인된 환자는 진행되는 뼈의 각 기형을 최소화하기 위해, 조기에 수술을 진행하는 것이 추천되지만 성장판이 닫히지 않은 어린 환자에서는 완전한 성장 이후에 추가적인 수술적 교정이 필요 할 수 있다. (4, 6)본 증례보고에서는 조기 성장판 폐쇄로 인한 요골의 짧아짐(Radial shortening)이 나타난 환자에서 다양하게 적용할 수 있는 수술법 중 가로 절골술을 이용한 교정과 수술 후 재활치료의 과정을 살펴보고자 한다.증례 8개월령의 중성화 하지 않은 진도 믹스 견이 한 달 반전부터 시작된 뚜렷한 우측 전지파행을 주증으로 내원하였다. 환자는 유기견 출신으로 6개월령에 보호자에게 입양되어 입양 이전의 병력은 불확실 하였고 입양 이후 뚜렷한 외상 병력은 없었다. 내원 당시 오른쪽 전지의 체중 부하를 거의 하지 못하는 lameness grade 4로 관찰됐으며 우측 주관절의 ROM 또한 현저히 감소되어 있었다.X-ray 상에서 우측 전지의 요골이 척골에 비해 길이가 매우 짧은 상태로 요골 원위부의 성장판은 열려 있었으나 근위부는 성장판은 닫힌 것이 확인되었다. 주관절의 경우 관절 불일치와 함께 상완골 도르래의 전방 변위와 짧은 요골로 인해 상완골과 요골사이의 관절 공간이 넓게 관찰되었다. 요골 머리는 상완골 도르래와 관절하지 않은 채로 시간이 지나 관절면의 형태 변형과 함께 관절염 소견도 확인되었다. 또한 우측 요골에 충분한 자극이 이루어지지 않아 좌측 전지에 비해 저하된 골밀도가 나타났고, 척골에는 더욱 많은 체중 지지가 이루어지면서 주관절 기준 등쪽 변위가 나타났다. 위와 같은 근거로 환자는 우측 요골의 성장판 조기 폐쇄로 진단하였다. (사진 1)환자의 요골 원위부 성장판이 아직 닫히지 않은 상태였기 때문에 완전한 길이 성장 이후 수술적 교정 또는 점진적인 길이 연장술을 보호자에게 안내 드렸다. 보호자는 통증과 파행 증상 더 심해지는 상황에 대해 수술 의사가 확고하였고 성장기 후반부의 연령으로 길이 성장의 정도가 예상 가능한 정도로 판단되어 가로 절골술을 이용한 교정을 계획하였다. 정확한 수술 계획을 위해 진행한 CT 촬영을 추가적으로 진행하였고 판독결과 우측 요골이 좌측 요골에 비해 12mm 짧은 상태였으며 내측 coronoid process의 경미한 골절로 인한 골편이 확인되었다. (사진 2)환자는 횡와위(dorsal recumbency) 자세로 누워 자세를 잡은 후 우측 요골 근위부의 외측면에서 피부 절개하였다. 주변 연부조직을 분리하고 Supinator muscle을 가로 절개하여 근위부 요골을 노출 시킨 후 interosseous ligament의 위쪽(요골의 근위 1/3 부위)에서 oscillating saw를 이용해 절골술을 진행하였다. 요골의 머리 부분과 상관골 도르래 관절면을 최대한 맞추기 위해 두 골편 사이를 벌렸을 때 12mm정도의 틈이 발생하였고 두 뼈를 고정시킨 상태에서 2.7mm locking plate와 screw 6개를 적용하여 고정하였다. 골편 사이 틈에는 충분한 양의 해면골 이식을 위해 양측 상완골 머리에서 채취한 해면골을 적용하였다. 술 후 확인한 방사선 상에서 locking plate와 screw의 안정적인 장착과 분리된 두 골편의 배열이 적절한 것을 확인 하였다. 수술 직 후 x-ray 상 상완골 도르래와 관절해야 하는 요골 머리의 형태 변형으로 인해 완전하게 정상적인 관절면을 이루지는 않았지만, 부분적으로 상완골을 지지하는 관절면을 형성함으로써 주관절 불일치(incongruity)의 정도가 해소된 것을 확인할 수 있었다. (사진3)환자는 술 후 6일 간의 입원기간 동안 진통관리로 Fentanyl CRI 및 Fentanyl patch를 적용하였고 술부 안정화를 위한 Robert jones bandage를 실시하였다. 수술 다음날부터는 CO2 사이폰 가스를 이용한 극저온 치료(크라이오테라피)를 병행하여 수술 부위의 부종완화와 회복을 도와주었다. 퇴원 후 1달 동안 가정 내에서는 무리한 운동을 제한하였고 술 후 일주일 뒤부터 본원의 한방재활센터와 연계하여 레이저 치료를 진행하였다. 1달뒤부터는 심한 근위축의 회복과 관절가동범위의 증가를 위한 수중 재활 치료와 운동치료를 이어갔다.지속적인 추적관찰 상에서 해면골 이식 부분의 골밀도 증가를 보이며 골 재생의 진행이 두드러지게 확인되었다. 또한 얇았던 우측 요골 원위부의 피질 두께가 두꺼워졌고 술 후 14주 후에는 양측 요골의 피질 두께 차이가 거의 관찰되지 않았다. 수술 한달 뒤부터는 주관절과 요골사이의 간격과 배열이 점차 개선되어 주관절과 요골사이 불일치가 개선되었다. (사진4)수술 전 환자의 파행 정도는 체중지지를 거의 하지 않는 lameness G4로 확인되었으나 재활치료를 시작한 수술 한달 뒤부터는 보행 시 3걸음 당 1번 정도로 우측 전지의 체중 지지를 건너 뛰는(skipping) 파행을 보였고 재활치료가 병행될수록 우측 전지의 skipping 횟수는 현저히 감소하였다. 술 후 14주차부터는 우측 전지의 현저한 근육량 증가가 관찰되었고 skipping을 보이지 않는 정상적인 체중지지와 보행이 관찰되었다. (사진5)고찰 요골 원위부 성장판의 폐쇄는 전반적인 요골 길이 성장을 멈추어 짧은 요골을 나타낸다. 이로 인해 상완골과 요골사이 공간을 넓어질 뿐만 아니라, 상완골의 관절융기가 요골 머리에 정상적으로 맞닿지 못하게 되어 전방으로 변위 되면서 주관절의 아탈구가 발생할 수 있다. (4) 이러한 관절의 불안정성이 지속되면서 관절부위의 퇴행성 관절염은 심화되어 환자의 통증과 보행 이상이 관찰된다.성장판 폐쇄로 인해 짧아진 요골을 보이는 환자에서 수술의 가장 큰 목적은 주관절의 일치를 이루는 데에 있다. (4) 따라서 수술 방법은 요골에 비해 길이가 긴 척골의 길이를 줄이는 척골 절제술을 진행하거나 요골의 길이를 연장시키는 방법으로 나눠진다. 그 중 요골의 길이를 연장하는 방법은 즉시(acutely) 교정하는 수술 방법과 점진적으로(gradually) 길이 교정을 진행하는 수술 방법이 있다. 점진적인 길이 연장술은 성장기 동물이거나 요골길이 단축이 심한 경우 추천된다. 이에 비해 즉각적인 교정법의 장점은 외고정을 이용하여 점진적으로 길이 연장하는 방법에 비해 보다 바로 정확하게 관절 일치를 유도할 수 있고 뼈의 불유합이나 지연유합의 발생율이 낮은 편이다.(7,8)아직까지 각각 점진적인 교정법 또는 즉각적인 교정법이 지시되는 요골 단축 길이의 기준점은 연구된 바 없다. (6) 본 증례에서 짧은 요골에 대한 치료법으로 요골의 가로 절단술을 통한 즉각적인 길이 연장술을 실시한 이유는 먼저 환자는 체중 지지를 하지 못하는 파행이 지속됨에 따라 방사선 상 불용성 골밀도 저하가 확인 되었고 이를 고려하여 골절단면을 최소로 하고자 하였다. 또한 상완골과 요골이 관절하지 않은 상태로 시간이 지나면서 요골 관절면의 형태 변형이 진행된 상태로, 즉각적인 길이 연장술을 통해 완벽하지는 않더라도 최대한 정교하게 관절면을 맞춰주는 과정이 필요할 것으로 판단하였다.추가적으로 이러한 주관절의 불일치를 나타내는 경우, 본 증례와 같이 척골의 안쪽 구상 돌기(coronoid process)의 분절이 영상검사 상에서 확인 될 수 있다. 이는 올바르지 않는 힘이 내측 구상돌기(medial coronoid process)에 가해지면서 발생하는 것으로 보이는 데 주변 연부 조직의 불안정성이 이러한 압력 증가를 유발시킨다는 연구 보고가 있다. (9) 상완 두갈래근(Biceps brachii m.)과 상완근(brachialis muscle)이 척골에 닿는 힘줄 부위 또는 요골을 척골의 도르래 패임에 고정하는 고리 인대(annular ligament)에서 비정상적인 힘의 분배가 나타나면서 이와 같은 추가적인 합병증이 생기는 것으로 보인다. (9,10) 본 증례에서는 주관절의 불일치가 x-ray상에서도 뚜렷하게 확인되었지만 그렇지 않은 경우에 있어 구상돌기의 분절이 영상검사상 확인 된다면 주관절 불일치 진단의 증거가 될 수 있다. (5)​결론 성장기 동물에서 요골의 성장판 폐쇄는 요골 성장을 억제하여 척골에 비해 짧은 요골을 형성하면서 관절의 불일치를 이루어 이차적인 관절염 및 통증으로 인한 파행증상을 유발한다. 이에 대해 가로 절골술을 이용하여 즉각적인 요골 길이 연장술을 통해 관절의 불일치를 해소할 수 있으며 술 후 적절한 재활치료 병행은 환자의 보행과 통증 완화에 좋은 예후를 기대할 수 있게 한다.​참고문헌1. Raviv J, Randy J: T-Plate Fixation of Distal Radial Closing Wedge osteotomies for treatment of angular limb deformities in 18 dogs, Vet Surg. 2000;207-2172. Carrig CB: Growth abnormalities of the canine radius and ulna. Vet Clin North Am.1983; 13:91-1153. Ramadan RO, Vaughan LC: Premature closure of the distal ulnar growth plate in dogs: A review of 58 cases. J Sm Anim Pract 19:647-667, 19784. Spencer A, Karen M: Veterinary surgery small animal, 2 Ed. 2018; 897-9025. Macpherson GC, Lewis DD: Fragmented coronoid process associated with premature distal radial physeal closure in four dogs, Vet Comp Orthop Traumatol 1992; 05(03): 93-996. Sassaroli S, Botto R: Stairstep osteotomy for the treatment of radial shortening and forelimb deformity in a dog, World Journal of Veterinary science, Volume 2; 06-097. Mason TA, Baker MJ: The surgical management of elbow joint deformity associated with premature growth plate closure in dogs. J Small Anim Pract 1978;19 ; 639-6458. Barr ARS, Denny HR: The management of elbow instability caused by premature closure of the distal radial growth plate in dogs. J Small Anim Pract 1985; 26;427-4359. Hulse D, Young B, Beagle B, Kowaleski M, Vannini R: Relationship of the biceps-brachialis complex to the medial coronoid process of the canine ulna. Vet Comp Orthop Traunatol 2010; 23(03) : 173-17610. Temwichitr, Leewater PA, Hazewinkle HA: Fragmented coronoid process in the dog: a heritable disease. Vet J 2010; 185(02) : 123-129​

21.07.14

[VIP동물의료센터 학술활동] VLP (Vincristine-loaded platelet)를 이용한 개 Refractory IMT (Refractory Immune-mediate

VLP (Vincristine-loaded platelet)를 이용한 개 Refractory IMT (Refractory Immune-mediated Thrombocytopenia)의 치료 증례VIP동물의료센터 성북점   이경미, 박세영, 아재곤, 정가영, 정소영서론 혈소판 감소증은 혈 중 혈소판 수치의 절대 적인 감소를 의미한다. 개의 혈소판 감소증 발병 비율은 약 6.7 % 정도로 알려져 있으며 그 중 면역 매개성 혈소판 감소증 (Immune Mediated Thrombocytopenia, IMT)의 비율 은 약 5.6 %이다. 불응성 IMT (refractory IMT)는 혈소판을 2만개 이상으로 증가 및 유 지시키는 치료에 대한 반응이 없는 것을 의 미하며, 사람 문헌에 따르면, IMT 환자 중 약 10 %정도가 불응성을 보인다고 한다 [1, 2]. IMT 치료를 위해 일반적으로 면역억제제를 투여하게 되고, 필요 시 수혈이 지시된다. 또한 IMT 환자에서 저용량의 vincristine 처치 시 (1) macrophage 기능 손상으로 인한 혈소판 파괴 정도의 감소 및 (2) 미약한 골수 억압 작용을 통한 혈소판에 대한 자가항체 생성의 억제, 그리고 (3) thrombopoiesis 자극으로 인해 혈 소판 증가가 유도되며, 따라서 낮은 혈소판 수 치를 올리기 위한 응급 처치로 추천된다 [3].이러한  일반적인  처치에도  불구하고  혈소 판 수치가 오르지 않는 경우 in vitro 상에 서 vincristine을 혈소판에 부착시킨 후 환자에게  IV로  적용하는  Vincristine-loaded platelet (VLP)를 시도해볼 수 있다 [4]. VLP는 vincristine의 3가지 작용 중, macrophage 기능손상을 통한 혈소판 파괴 감소에 초점을 맞춘 치료법이다. Vincristine은 특히 혈소판에 풍부하게 존재하는 세포 소기관인 tubulin에 결합 하게 된다. Vincristine과 혈소판이 결합한 후, 그 혈소판에 자가항체가 결합하여 macrophage 가 탐식하게 되면 그 macrophage는 대식 능 력에 손상을 입게 된다. 따라서, VLP주입을 통해 macrophage에 선택적으로 세포독성 용량의 vincristine을 전달할 수 있다 [5]. Vincristine bolus와 VLP를 비교하였을 때, vincristine 단독 주입은 혈 중에서 빠르게 사라지고 [6] 체내에 결합할 만한 충분한 혈소판이 없기 때문에 vincristine이 작용하기에 부족함이 있다. 따라서 vincristine의 작용을 극대 화하기 위한 방법으로, 혈소판과 vincristine을 미리 incubation 시키는 VLP가 추천된다 [7]. 따라서 본 증례보고에서는 VLP를 이용한 강아지 불응성 IMT 치료 및 관리에 대해 알아 보고자 한다. 증례환자는 9세령 중성화 수컷으로 타병원에서 IMT로 가진단받고 본원 초진 내원하였다. 신체검사 상 심한 점막 창백과 복부와 후지의 피하 출혈이 나타났으며, 청진상 특이 사항은 확인되지 않았다. CBC상 심한 빈혈 (Hct 15.1 %)과 낮은 혈소판 수치 (0 K/µl)가 확인되었으며 혈액 도말 상 혈소판은 관찰되지 않았다. 혈청 화 학 검사, 전해질, 흉,복부 x-ray 및 복부 초음파상 특이소견은 확인되지 않았다. 감염성 요인감별을 위한 PCR 상에서 모두 음성으로 확인 되어 환자는 primary IMT로 잠정 진단하였다.내원 당시 혈소판이 0 K/µl으로 측정되었고 PCR을 통하여 감염성 요인을 배제한 후 vincristine 0.02 mg/kg IV 투여 및 면역 억 제제 PDS 2 mg/kg PO BID, Mycophenolate mofetil(MMF) 10mg/kg PO BID로 투약 및 수혈 3차례 진행했다. 그러나 처치에도 불구하 고 혈소판이 지속적으로 낮게 (0~5 K/µl) 확 인되었고, 이후 추가적인 vincristine IV 투여 에도 혈소판 수치 상승 뚜렷하지 않았다 혈변, 흑변 등의 임상증상 또한 개선 없이 지속적 으로 보였으며, 낮은 혈소판 수치 관련하여 면역 억제제와 vincristine bolus의 효과를 기대하기 어려워 VLP (Vincristine-loaded latetlet)를 투여하였다.VLP를 만들기 위해 진행한 과정은 다음과 같다. 건강한 헌혈견의 신선한 전혈 60ml를 PRP(platelet rich plasma) 키트(사진 C)를 통하여 PRP로 분리한다. 분리된 PRP(사진 D) 에 vincristine 1mg를 첨가한 후 37’c 인큐베 이터에 1시간동안 loading하였다. 이후 VLP를 2000 RPM에 20분간 원심분리 하였으며(사 진 E, 화살표) 상층액은 제거했다. 마지막으로 0.9% N/S 40ml에 VLP를 조심스럽게 희 석한 후(사진 F, 화살표) 30분간 CRI 하였다. VLP 투여 이후, 골수억압에 의하여 경도의 빈혈(HCT 28.7%)과 WBC 감소(12.23 K/µl) 및 미약한 혈소판 감소 (36 K/µl) 나타났으나 7일 뒤 혈액검사상 활발한 재생성 및 HCT 상 승(HCT 30.9%), WBC 정상화 (17.7 K/µl), 혈 소판 상승 (58 K/µl) 확인되었다. 이후 항암제 및 IMT 관련 임상증상 더 이상 나타나지 않았다. VLP 투여 후 면역 억제제 감량 시도하 였고, 감량함에도 지속적으로 추가 하락 없이 혈소판 상승 추이 보이고 있으며, 마지막 검사 상 면역 억제제 모두 단약한 이후에도 혈소 판 수치 안정적으로 (200 K/µl) 확인되었다.고찰 개 IMT 관리를 위해서 일반적으로 면역 억 제제 치료를 실시하며, 응급 처치로 hIVIG나 저용량의 vincrisitine을 투여한다 [8]. 일반적인 처치에도 불구하고 혈소판 수치가 오르 지 않는 경우, 불응성 IMT로 잠정 진단할 수 있으며 환자 치료 및 관리를 위해 본 증례와 같은 추가적인 처치가 필요할 수 있다 [9, 10].VLP는 in vitro 상에서 풍부한 혈소판과 vincrisitne을 미리 부착시킨 다음 환자의 체내에 주입하기 때문에 vincristine의 작용 중 macrophage 기능 손상으로 인한 혈소판 파괴 감소에 매우 효과적이다 [11]. 본 증례에서는 총 60 ml의 전혈에서 획득한 혈소판에 총 1 mg의 vincristine을 투여하였다. 1 mg 의 vincristine은 매우 고용량에 해당하지만, 혈소판과 결합하지 않은 vincrisitne에 의해 골수 억압 부작용이 나타난다고 알려져 있기때문에 VLP 제조 시 상층액을 잘 제거해준 다면 크게 위험한 편은 아니다 [2, 12, 13]. 본 증례의 환자도 큰 부작용 없이 좋은 효과 를 거두었다는 점에서 의의가 있다.Vincristine bolus 투여와 VLP 처치를 직접적으로 비교한 연구가 없으며, VLP를 만드는 데 추가적인 과정이 필요하다는 한계점이 있다. 하지만 인의에서도 불응성 IMT 환자에서 총 3 차례 VLP 주입을 실시한 결과, 큰 부작용 없이 긴 효과를 보았으며 세 번째 VLP 주입 후에는 CR된 것이 확인되었다 [7]. 그렇기 때문에 더 이상 선택할 수 없는 치료법이 없는 환자의 경우 VLP 처치를 강하게 고려해볼 수 있다. 결론 본 증례는 불응성 IMT 환자에서 VLP 처치가 치료에 도움이 될 수 있다는 점을 시사한다. Vincristine 단독 투여에 비해 VLP 처치 시 혈소판 상승이 확인되었으며, 이후 면역억제제 투약 없이도 혈소판 수치가 유지된다는 점을 고려했을 때 VLP 처치가 불응성 IMT에서 좋은 치료 선택이 될 수 있다.참고문헌1.   Botsch V, Küchenhoff H, Hartmann K, Hirschberger J. Retrospective study of 871 dogs with thrombocytopenia. Veterinary Record. 2009;164(21):647-51. 2.   Ganti AK, Landmark JD, Kessinger A, Smith LM, Tarantolo SR. Vincristine-laden platelet transfusion for patients with refractory thrombocytopenia. in vivo. 2006;20(4):559-63. 3.   Putsche JC, Kohn B. Primary immune-mediated thrombocytopenia in 30 dogs (1997–2003). Journal of the American Animal Hospital Association. 2008;44(5):250-7. 4. Shvidel L, Sigler E, Shtalrid M, Berrebi A. Vincristine-loaded platelet infusion for treatment of refractory autoimmune hemolytic anemia and chronic immune thrombocytopenia: Rethinking old cures. American journal of hematology. 2006;81(6):423-5. 5.   Park H-J, Kim J-W, Song K-H, Seo K-W. Application of vincristine-loaded platelet therapy in three dogs with refractory immune-mediated thrombocytopenia. Journal of veterinary science. 2015;16(1):127. 6. Hantrakul S, Klangkaew N, Kunakornsawat S, Tansatit T, Poapolathep A, Kumagai S, et al. Clinical pharmacokinetics and effects of vincristine sulfate in dogs with transmissible venereal tumor (TVT). Journal of Veterinary Medical Science. 2014:14-0180. 7. Weigert O, Wittmann G, Gruetzner S, Cnossen J, Becker M-C, Dreyling M, et al. Successful salvage treatment of chronic refractory immune thrombocytopenia using a simplified method to generate vincristine-loaded platelets. Thrombosis and haemostasis. 2008;100(10):705-7. 8.   Holt S, Riley I. Canine immune-mediated thrombocytopenia. The Veterinary Nurse. 2019;10(5):264-9. 9.   Kohn B, Bal G, Chirek A, Rehbein S, Salama A. Treatment of 5 dogs with immune-mediated thrombocytopenia using Romiplostim. BMC veterinary research. 2016;12(1):1-6. 10. Chouhan JD, Herrington JD. Treatment options for chronic refractory idiopathic thrombocytopenic purpura in adults: focus on romiplostim and eltrombopag. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 2010;30(7):666-83.11. Weigert O, Wittmann G, Grützner S, Christ O, Christ B, Rank A, et al. Vincristine-loaded platelets for immune thrombocytopenia. Thrombosis and haemostasis. 2010;104(08):418-9. 12. Ahn YS, Byrnes JJ, Harrington WJ, Cayer ML, Smith DS, Brunskill DE, et al. The treatment of idiopathic thrombocytopenia with vinblastine-loaded platelets. New England Journal of Medicine. 1978;298(20):1101-7. 13. Gout PW, Wijcik LL, Beer CT. Differences between vinblastine and vincristine in distribution in the blood of rats and binding by platelets and malignant cells. European Journal of Cancer (1965). 1978;14(11):1167-78.

21.03.10