[VIP동물의료센터 학술활동] VLP (Vincristine-loaded platelet)를 이용한 개 Refractory IMT (Refractory Immune-mediate

VLP (Vincristine-loaded platelet)를 이용한 개 Refractory IMT (Refractory Immune-mediated Thrombocytopenia)의 치료 증례VIP동물의료센터 성북점   이경미, 박세영, 아재곤, 정가영, 정소영서론 혈소판 감소증은 혈 중 혈소판 수치의 절대 적인 감소를 의미한다. 개의 혈소판 감소증 발병 비율은 약 6.7 % 정도로 알려져 있으며 그 중 면역 매개성 혈소판 감소증 (Immune Mediated Thrombocytopenia, IMT)의 비율 은 약 5.6 %이다. 불응성 IMT (refractory IMT)는 혈소판을 2만개 이상으로 증가 및 유 지시키는 치료에 대한 반응이 없는 것을 의 미하며, 사람 문헌에 따르면, IMT 환자 중 약 10 %정도가 불응성을 보인다고 한다 [1, 2]. IMT 치료를 위해 일반적으로 면역억제제를 투여하게 되고, 필요 시 수혈이 지시된다. 또한 IMT 환자에서 저용량의 vincristine 처치 시 (1) macrophage 기능 손상으로 인한 혈소판 파괴 정도의 감소 및 (2) 미약한 골수 억압 작용을 통한 혈소판에 대한 자가항체 생성의 억제, 그리고 (3) thrombopoiesis 자극으로 인해 혈 소판 증가가 유도되며, 따라서 낮은 혈소판 수 치를 올리기 위한 응급 처치로 추천된다 [3].이러한  일반적인  처치에도  불구하고  혈소 판 수치가 오르지 않는 경우 in vitro 상에 서 vincristine을 혈소판에 부착시킨 후 환자에게  IV로  적용하는  Vincristine-loaded platelet (VLP)를 시도해볼 수 있다 [4]. VLP는 vincristine의 3가지 작용 중, macrophage 기능손상을 통한 혈소판 파괴 감소에 초점을 맞춘 치료법이다. Vincristine은 특히 혈소판에 풍부하게 존재하는 세포 소기관인 tubulin에 결합 하게 된다. Vincristine과 혈소판이 결합한 후, 그 혈소판에 자가항체가 결합하여 macrophage 가 탐식하게 되면 그 macrophage는 대식 능 력에 손상을 입게 된다. 따라서, VLP주입을 통해 macrophage에 선택적으로 세포독성 용량의 vincristine을 전달할 수 있다 [5]. Vincristine bolus와 VLP를 비교하였을 때, vincristine 단독 주입은 혈 중에서 빠르게 사라지고 [6] 체내에 결합할 만한 충분한 혈소판이 없기 때문에 vincristine이 작용하기에 부족함이 있다. 따라서 vincristine의 작용을 극대 화하기 위한 방법으로, 혈소판과 vincristine을 미리 incubation 시키는 VLP가 추천된다 [7]. 따라서 본 증례보고에서는 VLP를 이용한 강아지 불응성 IMT 치료 및 관리에 대해 알아 보고자 한다. 증례환자는 9세령 중성화 수컷으로 타병원에서 IMT로 가진단받고 본원 초진 내원하였다. 신체검사 상 심한 점막 창백과 복부와 후지의 피하 출혈이 나타났으며, 청진상 특이 사항은 확인되지 않았다. CBC상 심한 빈혈 (Hct 15.1 %)과 낮은 혈소판 수치 (0 K/µl)가 확인되었으며 혈액 도말 상 혈소판은 관찰되지 않았다. 혈청 화 학 검사, 전해질, 흉,복부 x-ray 및 복부 초음파상 특이소견은 확인되지 않았다. 감염성 요인감별을 위한 PCR 상에서 모두 음성으로 확인 되어 환자는 primary IMT로 잠정 진단하였다.내원 당시 혈소판이 0 K/µl으로 측정되었고 PCR을 통하여 감염성 요인을 배제한 후 vincristine 0.02 mg/kg IV 투여 및 면역 억 제제 PDS 2 mg/kg PO BID, Mycophenolate mofetil(MMF) 10mg/kg PO BID로 투약 및 수혈 3차례 진행했다. 그러나 처치에도 불구하 고 혈소판이 지속적으로 낮게 (0~5 K/µl) 확 인되었고, 이후 추가적인 vincristine IV 투여 에도 혈소판 수치 상승 뚜렷하지 않았다 혈변, 흑변 등의 임상증상 또한 개선 없이 지속적 으로 보였으며, 낮은 혈소판 수치 관련하여 면역 억제제와 vincristine bolus의 효과를 기대하기 어려워 VLP (Vincristine-loaded latetlet)를 투여하였다.VLP를 만들기 위해 진행한 과정은 다음과 같다. 건강한 헌혈견의 신선한 전혈 60ml를 PRP(platelet rich plasma) 키트(사진 C)를 통하여 PRP로 분리한다. 분리된 PRP(사진 D) 에 vincristine 1mg를 첨가한 후 37’c 인큐베 이터에 1시간동안 loading하였다. 이후 VLP를 2000 RPM에 20분간 원심분리 하였으며(사 진 E, 화살표) 상층액은 제거했다. 마지막으로 0.9% N/S 40ml에 VLP를 조심스럽게 희 석한 후(사진 F, 화살표) 30분간 CRI 하였다. VLP 투여 이후, 골수억압에 의하여 경도의 빈혈(HCT 28.7%)과 WBC 감소(12.23 K/µl) 및 미약한 혈소판 감소 (36 K/µl) 나타났으나 7일 뒤 혈액검사상 활발한 재생성 및 HCT 상 승(HCT 30.9%), WBC 정상화 (17.7 K/µl), 혈 소판 상승 (58 K/µl) 확인되었다. 이후 항암제 및 IMT 관련 임상증상 더 이상 나타나지 않았다. VLP 투여 후 면역 억제제 감량 시도하 였고, 감량함에도 지속적으로 추가 하락 없이 혈소판 상승 추이 보이고 있으며, 마지막 검사 상 면역 억제제 모두 단약한 이후에도 혈소 판 수치 안정적으로 (200 K/µl) 확인되었다.고찰 개 IMT 관리를 위해서 일반적으로 면역 억 제제 치료를 실시하며, 응급 처치로 hIVIG나 저용량의 vincrisitine을 투여한다 [8]. 일반적인 처치에도 불구하고 혈소판 수치가 오르 지 않는 경우, 불응성 IMT로 잠정 진단할 수 있으며 환자 치료 및 관리를 위해 본 증례와 같은 추가적인 처치가 필요할 수 있다 [9, 10].VLP는 in vitro 상에서 풍부한 혈소판과 vincrisitne을 미리 부착시킨 다음 환자의 체내에 주입하기 때문에 vincristine의 작용 중 macrophage 기능 손상으로 인한 혈소판 파괴 감소에 매우 효과적이다 [11]. 본 증례에서는 총 60 ml의 전혈에서 획득한 혈소판에 총 1 mg의 vincristine을 투여하였다. 1 mg 의 vincristine은 매우 고용량에 해당하지만, 혈소판과 결합하지 않은 vincrisitne에 의해 골수 억압 부작용이 나타난다고 알려져 있기때문에 VLP 제조 시 상층액을 잘 제거해준 다면 크게 위험한 편은 아니다 [2, 12, 13]. 본 증례의 환자도 큰 부작용 없이 좋은 효과 를 거두었다는 점에서 의의가 있다.Vincristine bolus 투여와 VLP 처치를 직접적으로 비교한 연구가 없으며, VLP를 만드는 데 추가적인 과정이 필요하다는 한계점이 있다. 하지만 인의에서도 불응성 IMT 환자에서 총 3 차례 VLP 주입을 실시한 결과, 큰 부작용 없이 긴 효과를 보았으며 세 번째 VLP 주입 후에는 CR된 것이 확인되었다 [7]. 그렇기 때문에 더 이상 선택할 수 없는 치료법이 없는 환자의 경우 VLP 처치를 강하게 고려해볼 수 있다. 결론 본 증례는 불응성 IMT 환자에서 VLP 처치가 치료에 도움이 될 수 있다는 점을 시사한다. Vincristine 단독 투여에 비해 VLP 처치 시 혈소판 상승이 확인되었으며, 이후 면역억제제 투약 없이도 혈소판 수치가 유지된다는 점을 고려했을 때 VLP 처치가 불응성 IMT에서 좋은 치료 선택이 될 수 있다.참고문헌1.   Botsch V, Küchenhoff H, Hartmann K, Hirschberger J. Retrospective study of 871 dogs with thrombocytopenia. Veterinary Record. 2009;164(21):647-51. 2.   Ganti AK, Landmark JD, Kessinger A, Smith LM, Tarantolo SR. Vincristine-laden platelet transfusion for patients with refractory thrombocytopenia. in vivo. 2006;20(4):559-63. 3.   Putsche JC, Kohn B. Primary immune-mediated thrombocytopenia in 30 dogs (1997–2003). Journal of the American Animal Hospital Association. 2008;44(5):250-7. 4. Shvidel L, Sigler E, Shtalrid M, Berrebi A. Vincristine-loaded platelet infusion for treatment of refractory autoimmune hemolytic anemia and chronic immune thrombocytopenia: Rethinking old cures. American journal of hematology. 2006;81(6):423-5. 5.   Park H-J, Kim J-W, Song K-H, Seo K-W. Application of vincristine-loaded platelet therapy in three dogs with refractory immune-mediated thrombocytopenia. Journal of veterinary science. 2015;16(1):127. 6. Hantrakul S, Klangkaew N, Kunakornsawat S, Tansatit T, Poapolathep A, Kumagai S, et al. Clinical pharmacokinetics and effects of vincristine sulfate in dogs with transmissible venereal tumor (TVT). Journal of Veterinary Medical Science. 2014:14-0180. 7. Weigert O, Wittmann G, Gruetzner S, Cnossen J, Becker M-C, Dreyling M, et al. Successful salvage treatment of chronic refractory immune thrombocytopenia using a simplified method to generate vincristine-loaded platelets. Thrombosis and haemostasis. 2008;100(10):705-7. 8.   Holt S, Riley I. Canine immune-mediated thrombocytopenia. The Veterinary Nurse. 2019;10(5):264-9. 9.   Kohn B, Bal G, Chirek A, Rehbein S, Salama A. Treatment of 5 dogs with immune-mediated thrombocytopenia using Romiplostim. BMC veterinary research. 2016;12(1):1-6. 10. Chouhan JD, Herrington JD. Treatment options for chronic refractory idiopathic thrombocytopenic purpura in adults: focus on romiplostim and eltrombopag. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 2010;30(7):666-83.11. Weigert O, Wittmann G, Grützner S, Christ O, Christ B, Rank A, et al. Vincristine-loaded platelets for immune thrombocytopenia. Thrombosis and haemostasis. 2010;104(08):418-9. 12. Ahn YS, Byrnes JJ, Harrington WJ, Cayer ML, Smith DS, Brunskill DE, et al. The treatment of idiopathic thrombocytopenia with vinblastine-loaded platelets. New England Journal of Medicine. 1978;298(20):1101-7. 13. Gout PW, Wijcik LL, Beer CT. Differences between vinblastine and vincristine in distribution in the blood of rats and binding by platelets and malignant cells. European Journal of Cancer (1965). 1978;14(11):1167-78.

21.03.10

[VIP동물의료센터 학술활동] CO2 레이저를 이용한 고양이 귀지샘낭종(Ceruminous Gland Cystmatosis)의 치료증례

안녕하세요. VIP동물의료센터입니다. VIP동물의료센터에서는 병원에서의 각 분과별 협진 치료시스템을 통한 환자 치료방법에 대한 증례를 공유하고 있는데요. 이번 활동은 청담점 외과 김종인 팀장과 성북점 박세영 수련의, 김은진 팀장, 내과 고한아 과장이 진행했던 CO2 레이저를 이용한 고양이 귀지샘낭종(Ceruminous Gland Cystmatosis)의 치료증례관련 내용입니다. 이 내용은 서울 수의사회에서 발간하는 동물병원용 임상 학술잡지 'VETIS' 에 실리게 되었습니다. 자세한 내용은 아래 내용을 참고해주세요 :) ​CO2 레이저를 이용한 고양이 귀지샘낭종(Ceruminous Gland Cystmatosis)의 치료증례VIP동물의료센터 청담점 김종인 VIP동물의료센터 성북점 박세영, 김은진, 고한아서론반려동물의 귓바퀴나 외이도에 흑갈색의 낭포성 종괴가 다발성으로 나타나는 경우가 있다 (그림1). 이 병변은 귀지샘낭종(ceruminous gland cystomatosis)의 전형적인 형태로 해당 질환에 대해 알고있다면 쉽게 진단을 내리고 치료계획을 수립할 수 있다. 귀지샘(ceruminous gland)은 이도의 중층편평상피에 위치한다(1). 귀지샘은 변형된 땀샘(modified apocrine sweat gland)의 형태로 기름샘(sebaceous gland)과 결합하여 땀 대신 반질반질한 귀지를 만든다. 또한 점액성 다당류와 인지질을 생산하여 이도의 적절한 산도와 습도를 유지시켜준다 (1,2). 귀지샘낭종은 이도에서 가장 흔하게 나타나는 종양성 변화로 개보다는 고양이에서 발생의 빈도가 높다 (3). 임상에서 흔히 사용되는 동의어로는 ceruminous gland hyperplasia, ceruminous (cyst)adenoma, apocrine cystadenomatosis 등이 있다. 해당 병변은 귀 전반에 걸쳐 나타날 수 있는데, 특히 귀지샘이 분포하는 외이도와 귓바퀴 오목부분에 호발하고, 흑갈색의 5mm 미만의 수포성 종괴로 나타난다. 단일로도 나타나지만 주로 군집을 형성하기 때문에 마치 포도송이 같이 보이기도 한다. 편측, 양측성 모두 나타날 수 있으며 병변이 이도를 막기 시작한다면 이차적인 증상을 유발하기 전에 제거되어야 한다 (4). 원인은 특발성, 노령성, 선천적, 또는 만성 외이도염의 후유증으로 나뉜다. 만성 염증시 귀지샘 과증식 또는 낭성 변화가 나타날 수 있고 드물게 악성종양으로의 소인이 있다 (5-7). 귀지샘낭종은 무증상으로 나타날 수도 있지만 외이염과 관련된 소양감, 귀분비물, 악취, 신경증상 등이 주된 임상증상으로 나타난다. 검이경 검사상 낭성 종괴가 보일 수 있고 과증식, 양성, 악성 종괴의 확진을 위해서 조직검사가 필요하다 (2). 귀지샘낭종이 진행성이 아닌 경우 치료가 필요하지 않으며, 예후가 좋은 편이지만 병변이 이도폐색을 유발하거나, 임상증상이 심화될 경우 수술적개입이 필요하게 된다. 병변의 볌위와 침습도에 따라 다양한 수술법을 적용할 수 있다 (5). 본 증례보고에서는 CO2레이저를 이용한 고양이 귀지샘낭종의 치료와 수술 후 관리법에 대하여 알아보고하고자 한다.증례환자는 11살령 5kg 중성화한 수컷 KSH로 3개월령부터 10년간 만성적인 외이도염으로 지속적으로 관리를 받았다. 외이염의 감염체는 진드기, 구균, 말라세치아로 약물과 외용제 관리로 대증 처처를 진행하였으나 짧은 기간 안에 재발하는 특징을 갖고 있었다. 2018년 본원에서 실시한 건강검진상 이개와 이도에 직경5mm미만의 다발성 낭종들이 확인되었고 세포흡인검사(FNA)를 실시하였다. 해당 병변에서는 기름진 검붉은 액체성상의 삼출물이 확인되었고 현미경을 통한 세포검사상 악성도가 높지 않은 귀지샘의 낭종으로 추정하였다. 2달 뒤 치아의 신경치료를 위한 마취 시 해당 병변에 대한 조직검사를 실시하였다 (그림2). 조직검사결과 땀샘 유래의 양성낭종(Cystadenoma)으로 확인되었고 병변의 위치가 이개 및 이도라는 특성상 땀샘의 변형된 형태인 귀지샘의 낭종으로 진단을 하였다 (그림3).양성종양으로 판정된 이후 외이염에 대한 대증치료로 관리하였다. 1년뒤 유선주변에 종괴가 확인되어고 악성종양일 경우 전이성 평가를 위한 CT촬영과 수술적인 접근을 실시하였다.수술은 CO2 레이저를 이용한 귀지샘종의 제거와 유선부위의 단순 유선적출술을 실시하였다. CO2레이저의 적용 시 귀지샘낭종의 마진보다 조금 더 넓은 부위에 적용하여 주변 분비샘의 파괴를 의도하였다 (그림4,5). 유선의 종괴는 조직검사 결과 단순한 양성 낭종으로 확인되어 치료를 종료하였다.귀지샘낭종의 수술 후 관리로는 수술부위를 소독하며 병발되어있던 말라세치아 외이염에 대해 외용제와 내복약 관리를 지속하였다. 수술 2달뒤 귀지샘낭종들이 전반적으로 깨끗하게 제거 된 것을 확인하였고, 국소적으로 재발한 한 개의 낭종에 대하여 리도카인 마취크림을 이용하여 국소 마취 후 플라즈마 레이저를 이용하여 제거하였다 (그림6). 수술 3달차부터 환자는 소양감이 현저하게 개선되었고 이개 주변으로 추가적인 낭종이 재발하지 않는 것을 확인하였다. 다만 검이경 검사상 수술적 접근이 어려웠던 수직이도 깊은 부위에 작은 피지샘종들이 국소적으로 확인되었다. 외이염과 낭종의 치료가 종료된 이후에도 스쿠알렌(Squalene)성분이 포함된 데크라사의 KlearOtic과 스테로이드가 포함된 이소틱 연고를 적용하며 지속관리 중에 있다.고찰외이도 폐색을 일으키거나 만성적인 임상증상을 나타내는 귀지샘종은 조직검사를 통한 악성도의 평가와 수술적인 제거가 추천된다. Adenoma, hyperplasia, Adenocarcinoma의 구분은 임상적으로 구분하기 어렵기 때문에 조직검사를 통한 감별이 필요하다 (8, 9). 귀지샘 유래의 대표적인 악성종양인 Adenocarcinoma의 경우, 이도의 가장 흔한 악성 종양으로 다른 조직이나 장기로의 전이성은 낮지만 고실불룩 등으로의 침습성은 크다 (10, 11). 따라서 침습의 정도에 따라 Pinnectomy(귓바퀴 제거술), Zepp’s procedure(lateral ear canal resection) 또는 TECA(total ear canal ablation)을 고려할 수 있다 (10). 악성종양에서 Zepp’s procedure를 적용한 환자의 평균 생존 기간(MST)는 42개월로 보고된 바 있으며 (12), 중증의 신경증상이나 전이, 종양범위가 넓은 경우 예후는 좋지않다 (13). 레이저는 수년간 수의계에서 사용되어왔다. 그 중 CO2 레이저 증착법(Carbon dioxide laser vaporation)의 레이저 절제(laser ablation)는 광지점 사이즈(spot size)의 조절로, 섬세한 절제가 가능하다. 때문에 술자는 주변 정상 조직에 영향없이 병변에만 국한하여 제거하여, 귓바퀴의 변형없는 정상형태로 유지할 수 있다. 또한 뛰어난 지혈효과로 봉합없이 종괴의 제거가 가능하다. 그러므로 CO2 레이저는 귓바퀴의 귀지샘종괴 제거의 가장 좋은 치료 옵션으로 고려된다 (14, 15). 재발시의 소작에 사용한 플라즈마 레이저는 높은 휴대성이 있어 편리하게 사용할 수 있고 레이저가 특정조직(종괴)을 따라가는 성질이 있어 전신마취가 이루어지지 않아 환자의 움직임이 많은 경우에도 안전하게 사용할 수 있다. 하지만 적용할 수 있는 부위가 제한적이고 기기적 한계로 섬세한 조절이 어렵다는 단점이 있지만 CO2 레이저와 마찬가지로 귓바퀴 외형 손상을 거의 일으키지 않아 귀지샘낭종이 국소적으로 재발한 경우 국소마취 적용이후 간단한 소작에 용이하게 적용할 수 있다.고양이에서 심한 귀지샘낭종의 경우, 치료 이후에도 지속적으로 재발할 수 있어 병발하는 외이도염과 함께 주기적 관찰이 필요하다. 세균이나 곰팡이성 등에 의한 이차적인 외이도염의 치료와 적절한 주기로 귀 세정 및 관리를 해주는 것 또한 중요하다. 이때의 항균제로 무피로신 을 사용할 수 있다. 그러나 전체 기저원인을 치료할 수 없기 때문에, 스테로이드 제재는 신중히 사용하고 세정제의 꾸준한 적용를 통하여 귀지 축적 자체를 관리한다 (14, 16). 스쿠알렌(Squalene) 성분의 귀 세정제는 귀지를 녹이는(ceruminolytic) 효과로 귀지샘종 환자에게 적극 추천된다. 하지만 기름성분이기 때문에 세정 후 식염수 세척을 해주어야 하며 고막 손상이 있는 경우 신경계 합병증을 유발 할 수 있어 사용하지 않는다 (17). 식이성 알러지와 아토피성 외이염은 소양감을 유발하며 경우에 따라 귀지샘의 분비를 촉진시키기 때문에 가수분해 또는 저알러지성으로 사료를 변경하고 필요시 알러지 항원검사를 고려해 볼 수 있다 (18). 더불어 항히스타민 제제나 필수 오메가-3, 6 지방산의 첨가는 소양감 제어에 도움을 주어 이도의 2차적인 손상을 예방할 수 있다 (19).결론고양이의 귀지샘 낭종(Ceruminous gland cystmatosis)은 조직검사를 통한 진단이 가능하며 CO2 Laser를 이용한 절제는 비침습적이며 효과적인 치료법이 될 수 있다. 또한 적절한 사료 및 외용제의 선택은 예후에 큰 영향을 준다. 더불어 국소적으로 재발하는 귀지샘종에 대해서는 국소마취와 플라즈마 레이저를 이용해 안전하게 제거할 수 있다.참고문헌1.     Moisan P,  Watson G: Ceruminous gland tumors in dogs and cats: A review of 124 cases. J Am Anim Hosp Assoc 1996; 32: 448–452. 2.     Harvey R, Harari R, Delauche A: Ear diseases of the dog and cat. Ames, Iowa State University Press, 2001, pp 23, 84, 106. 3.     Scott DW, Miller WH, Griffin CE: Small animal dermatology. 6th ed. Oxford: WB Saunders, 2001. 4.     Gross TL, Ihrke P, Walder E, Affolter V: Skin diseases of the dog and cat – clinical and histopathologic diagnosis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2005, pp 667–668 5.     Cox C: Surgical management of inflammatory and neoplastic conditions affecting the cat’s ear. Vet Annu 1990; 30: 309–314. 6.     London CA, Dubilzeig RR, Vail MM, Ogilvie GK, Hahn KA, Brewer WG, Hammer AS, O'Keefe DA, Chun R, McEntee MC, McCaw DL, Fox LE, Norris AM, Klausner JS: Evaluation of dogs and cats with tumors of the ear canal: 145 cases (1978–1992). J Am Vet Med Assoc 1996; 208: 1413–1418. 7.     Legendre AM, Krahwinkel DJ J:. Feline ear tumors. J Am Anim Hosp Assoc 1981; 17: 1035–1037. 8.     der Gaag IV: The pathology of the external ear canal in dogs and cats. Vet Q 1986 Vol 8 (4) pp. 307-17. 9.     De Lorenzi D, Bonfanti U, Masserdotti C, et al: Fine-needle biopsy of external ear canal masses in the cat: cytologic results and histologic correlations in 27 cases. Vet Clin Pathol 2005 Vol 34 (2) pp. 100-5. 10.   Ettinger SJ, Feldman EC: Diseases of the Ear. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6th ed. St. Louis, Elsevier Saunders 2005 11.   Rosychuk RAW: Feline Otitis Externa and Media. World Veterinary Conference 2008. 12.   Marino DJ, MacDonald JM, Matthiesen DT, et al: Results of Surgery in Cats with Ceruminous Gland Adenocarcinoma. J Am Anim Hosp Assoc, 20 Refs ed. 1994 Vol 30 (1) pp. 54-58. 13.   Tilley LP, Smith Jr. FWK: Ceruminous Gland Adenocarcinoma, Ear. Blackwell’s Five Minute Veterinary Consult: Canine and Feline Ames, Blackwell Publishing 2007 pp. 227. 14.   Lorraine AC: Use of a carbon dioxide laser to treat ceruminous gland hyperplasia in a cat. Journal of feline medicine and surgery, 14(6) 413-416. 2012 pp. 415 15.   Duclos D: Lasers in veterinary dermatology. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006; 36: 15–17, 27–29. 16.   Medleau L and Hnilica KA. Small animal dermatology: a color atlas and therapeutic guide. Oxford: WB Saunders, 2001, pp 280. 17.   Koch SN, Torres SMF, Plumb DC. Otic preparations. In: Koch SN, Torres SMF, Plumb DC, ed. Canine and Feline Dermatology Drug Handbook. Ames, IA: Wiley-Blackwell; 2012: 369–394 18.   Bizikova P, Olivry T. A random double-blinded crossover trial testing two hydrolyzed poultry diets in dogs with chicken allergy. Veterinary Dermatology 2016, 27 (4) 289-e70. Scott DW, Miller WH:The combina-tion of antihistamine (chlorpheni-ramine) and an omega-3/omega-6 fat-ty acid-containing product for themanagement of pruritic cats: results ofan open clinical trial. NZ Vet J 1995; 43: 29-31

20.12.08

[VIP동물의료센터 학술활동] 특발성 전신 진전 증후군 (Idiopathic Generalized Tremor Syndrome; IGTS)의 치료증례

안녕하세요. VIP동물의료센터입니다. VIP동물의료센터에서는 병원에서의 각 분과별 협진 치료시스템을 통한 환자 치료방법에 대한 증례를 공유하고 있는데요. 이번 활동은 성북점 외과 김종인 팀장과 정선영 수련의, 내과 남소정 과장이 진행했던 특발성 전신 진전 증후군 (Idiopathic Generalized Tremor Syndrome; IGTS)의 치료증례관련 내용입니다. 이 내용은 서울 수의사회에서 발간하는 동물병원용 임상 학술잡지 'VETIS' 에 실리게 되었습니다. 자세한 내용은 아래 내용을 참고해주세요 :) ​특발성 전신 진전 증후군 (Idiopathic Generalized Tremor Syndrome; IGTS)의 치료증례VIP동물의료센터 김종인, 정선영, 남소정서론특발성 전신 진전 증후군 (Idiopathic generalized tremor syndrome; IGTS)이란 정확한 병리학적 기전은 밝혀지지 않았으나 대게 5년령 이하에서 급성으로 전신의 진전을 보이는 질환을 말한다. 과거에는 말티즈 또는 웨스트 하이랜드 테리어와 같이 흰색 피모를 가진 소형견에서 전신의 진전을 보인다고 하여 Little white shaker syndrome 또는 White shaker syndrome이라고도 불렸다. 하지만 계속해서 희색의 피모과 관련 없는 다양한 종에서의 발병 보고가 늘고 있고 스테로이드에 잘 반응한다는 특징 때문에 Steroid-responsive tremor syndrome 또는 Idiopathic generalized tremor syndrome; IGTS이라는 질병명으로 불리고 있다(1-3).IGTS는 진전의 범위가 경등도에서 정상 생활이 불가능할 정도까지 다양하다. 진전은 운동, 스트레스, 흥분이나 불안에 의해서 악화되는 것이 특징적이다. 대부분의 개에서 증상은 진전에 국한되지만 경우에 따라 진정계 또는 소뇌성 운동실조, 눈떨림(안구진탕), 또는 위협반사의 소실이 진전과 함께 나타날 수 있다 (3, 4).발병원인은 명확하지는 않지만 조직 병리학적 검사 결과와 스테로이드의 면역억제 용량에서의 반응성을 고려했을 때 비 감염성의 중추신경계 염증성 질환의 일종으로 분류된다. MRI나 CSF 검사 상에서는 정상 또는 경미한 염증소견 (mononuclear 또는 lymphocytic pleocytosis)이 나타나며 감염체는 발견되지 않는다 (1, 4, 5). 따라서 진단은 병력, 품고와 특징적인 전신 진전증상을 기반으로 진행되며, 이러한 진전 또는 이와 비슷한 떨림 증상을 보일 수 있는 독소 중독, 대사 장애, 그리고 중추신경계의 구조적 병변이나 염증을 유발할 수 있는 감염체 등에 관한 배제가 이루어져야 한다 (1, 3).본 증례보고에서는 2020년 하반기 VIP동물의료센터에서 IGTS로 진단하였던 환자들에서 진행하였던 감별진단과정을 살펴보고 치료과정 치료예후를 평가해보고자 한다.​​증례[증례1]지역병원에서 심한 전신의 떨림 증상으로 검사가 불가능하다고 안내를 받은 12개월령의 2kg 암컷 말티즈가 보행을 힘들어한다는 주증으로 본원에 내원하였다. 환자는 내원 당시 보행과 기립이 불가능할 정도의 매우 심한 전신 진전이 확인되었다 (그림 1). 문진상 환자는 5일전부터 해당증상이 갑자기 나타났고 산책을 하거나, 식사를 할 때, 특히 동물병원에 내원하였을 때 증상의 정도가 심해졌으며 중독의 가능성이 있는 약물에 대한 노출은 없었다. 신체검사상 Body condition score가 9점기준 3점으로 매우 왜소한 점과 양측 슬개골의 내측 탈구 3기로 확인된 것 외 특이사항은 없었다. 환자의 주증이었던 보행이 힘든 부분은 슬개골 탈구로 인한 파행보다는 전신적인 진전에 의한 보행 실조에 부합하였다. 혈액검사와 홍역의 키트검사, 방사선검사 상에서도 큰 특이소견이 발견되지 않아 환자는 MRI촬영을 실시하였다. MRI촬영 시 홍역을 포함한 기타 감염성 질환의 배제를 위한 뇌척수액 천자검사를 의뢰하였으나 아쉽게도 개체가 너무 작아 천자는 이루어지지 못하였고 홍역에 대한 배제를 위해 결막을 면봉 채취하여 PCR검사를 의뢰하여 음성을 확인하였다. 환자는 문진과 다양한 검사들을 통해 전신의 진전을 보일 수 있는 질환들을 배제하였고 IGTS라고 진단을 내렸다.​치료는 경구 내복약으로 PDS 1mg/kg BID로 시작하여 1주일에서 10일 간격으로 25%씩 tapering 하여 0.2mg/kg SID까지 줄였고 최종적으로 단약을 실시하였다. 내복약 복용 3일차부터 환자의 전신 진전증상은 현저한 개선을 보였고 문진상 재진을 위해 병원에 내원하는 시간 외에는 진전증상은 보이지 않았다. 재진 시 보였던 경미한 진전증상도 시간이 지남에 따라 증상이 완화됨을 확인할 수 있었다 (그림2, 3). 내복약을 중단한 이후에도 2달간 추가적인 문진에서도 진전증상은 보이지 않아 치료를 종료하였다.[증례2]3살령 3.7kg 중성화한 암컷 믹스견이 몸을 계속 떤다는 주증으로 내원하였다 (그림4). 환자는 1주일전에 두부에 경미한 외상이 있었고 3일 후부터 특발적으로 전신을 떠는 증상을 보였다. 해당 증상으로 지역병원에 방문하여 혈액검사 및 신체검사 진행하였으나 원인을 알 수 없었고 진통제를 처방하였으나 개선되지 않아 본원으로 내원하였다. 내원 당시 보행은 가능했으나 전신의 떨림이 매우 심한 상태로 일상생활이 거의 불가능한 수준이었고 문진상 다른 중독의 가능성이 있는 약물에 대한 노출 이력은 없었다. 환자는 당일 MRI촬영을 의뢰하였고 뇌수막 조영 증강 외 특이소견은 관찰되지 않았으며 MRI시 진행한 뇌척수액 천자를 통한 세포검사에서는 림프구 주종의 유핵 세포 증가가 관찰되었고 홍역 PCR 검사는 음성으로 확인되었다 (그림 5). 환자는 위의 감별진단을 토대로 IGTS라고 진단하였다.​치료는 증례 1과 마찬가지로 경구 내복약으로 PDS 1mg/kg BID로 시작하였다. PDS는 2주단위로 50%씩 감량하여 0.25mg/kg EOD까지 줄였고 최종적으로 단약을 실시하였다. 환자는 투약 3일차 재진을 진행하였고 진전 증상은 남아있었으나 단기간에 일상생활이 가능한 정도로 개선이 되었다. 2주 단위 진행한 재진에서도 지속적으로 진전 증상은 감소하여 치료 2달차에 투약을 중단하였고 이후에도 추가적인 증상을 보이지 않아 치료를 종료하였다.고찰IGTS의 진단은 병력청취, 품고, 진전의 양상 뇌 내 구조적인 병변의 유무에 대한 평가를 통해 이루어진다 (7). 특히 전신적인 진전 증상을 유발할 수 있는 다양한 원인들을 배제하고 스테로이드에 대한 치료반응을 확인하는 것이 중요하다. 전신 진전을 보일 수 있는 질환으로는 염증성 및 감염성 중추신경질환, Lysosomal storage disease와 같은 선천적인 질환, 종양, 약물중독, 생리학적 문제, 호르몬적 문제, 대사적 문제 등으로 다양하다 (1, 4). 꼼꼼한 문진과 다양한 검사들을 통해 이러한 원인들을 배제하는 것이 중요하며, 무엇보다 치료로 면역억제 용량의 스테로이드를 사용하기 때문에 감염의 원인에 대한 감별이 필수적이다.IGTS에 대한 치료는 PDS의 면역억제 용량인 1-2mg/kg을 하루 두 번 경구 투여했을 때 예후가 매우 좋다. IGTS가 발병한 개의 80%에서 면역억제 용량을 사용하였을 때 3일 이내에 증상의 완화가 보인다는 보고가 있다 (3, 5, 6). 실제로 본 증례보고에서 다룬 2마리 케이스 모두 PDS 복용한지 3일 만에 뚜렷한 진전 증상의 개선이 확인되었다. 이 후 진전이 사라지면 PDS를 1-3개월 동안 천천히 감량하여 치료를 종료하지만 다시 재발하는 경우 더 오랫동안 낮은 용량의 PDS를 유지하거나 추가적으로 면역억제제인 Cyclosporine, Azathioprine 또는 Leflunomide를 투여할 수 있다. (3, 5) 심한 진전 증상을 완화시키기 위해 Benzodiazepines (Diazepam)을 PDS와 병용하는 방법도 가능하며 위의 약물에 반응하지 않는 경우 Propranolol (2.5–10 mg/dog PO every 8–12 h) 투여가 고려되기도 한다. (1)개의 경우에 IGTS는 과거에 White shaker syndrome으로 불릴 만큼 흰색 피모의 품종 (말티즈, 웨스트 하이랜드 테리어 등)에서의 유병률이 더 높은 편이기는 하나 여러 사례들을 통해 이 질환이 흰색 품종에 국한되어 발병하지 않는 것으로 확인 되었다. 실제로 IGTS로 진단받은 케이스의 절반 정도가 흰 피모를 갖지 않는 품종이라는 보고도 있다 (2, 6). 본 증례보고에서 갈색 피모를 가진 믹스견의 증례를 보여주고 있듯이 IGTS는 피모의 색과 별개로 다양한 품종에서 나타날 수 있다. 다만 아직까지 대형견에서의 발병 보고는 드물다. (4)추가적으로 2014년에 고양이에서도 IGTS로 의심되는 첫 사례가 보고되었다 보고된 2마리 고양이 모두 스트레스 상황에서 악화되는 특징을 갖는 심한 전신 진전 증상을 보였고 이러한 전신 진전을 유발 할 수 있는 약물이나 독소, 감염, 대사장애, 뇌 내성 병변에 대한 배제가 선행되었다. 이를 바탕으로 IGTS에 준하는 치료로써 면역억제 용량의 PDS와 Diazepam의 병용 투여를 시작하였고 2마리 모두 진전 증상의 개선되는 치료 반응을 보였다. (8) 이 보고는 처음으로 고양이에서 IGTS를 진단한 사례로 앞으로도 추가적인 증례들을 통해 고양이에서 IGST의 진단과 치료 그리고 예후에 관한 정보 수집이 필요할 것으로 보인다. 그러나 전신 진전을 보이는 고양이에서 이를 유발 할 수 있는 다른 질환에 대한 충분한 배제가 이루어졌다면, IGTS에 대응하는 스테로이드 치료를 적용해 볼 수 있을 것으로 생각된다. 다시 말해 고양이가 전신 진전 증상으로 내원했을 경우에도 개와 마찬가지로 감별진단 목록에 IGTS를 포함시킬 수 있다.​​결론특발성 전신 진전 증후군 (Idiopathic generalized tremor syndrome; IGTS)은 모든 품종의 개와 고양이에서 발생할 수 있는 급성의 전신 떨림 질환으로 감별진단을 통해 진단하며 스테로이드를 이용한 치료는 매우 효과적이다.참고문헌1. Lowrie M, Garosi L: Classification of involuntary movements in dogs: Tremors and twitches. Vet J. 2016 2016 Aug;214:109-16.2. Yamaya Y, Iwakami E, Goto M, Koie H, Watari T, Tanaka S, Takeuchi A, Tokuriki M: A case of shaker dog disease in a miniature dachshund. J Vet Med Sci. 2004 Sep;66(9):1159-60.3. Taylor SM: Nervous system and neuromuscular disorders, Small animal internal medicine, Nelson RW, et al, 6th ed, 1122, ELSEVIER.4. Bagley RS: Tremor syndromes in dogs: Diagnosis and treatment. J Small Anim Pract 1991; 33:485-490.5. Bagley RS. Multifocal neurologic disease, Textbook of Veterinary Internal Medicine, Ettinger SJ, et al, 6th ed, 836–842, W.B. Saunders.6. Sanders SG: Cerebellar diseases and tremor syndromes, Practical guide to canine and feline neurology, Dewey CW, et al, 3rd ed, 321, John Wiley & Sons.7. Bagley RS, Kornegay JN, Wheeler SJ, Plummer SB, Cauzinille L: Generalized tremors in Maltese: Clinical findings in seven cases. J Am Anim Hosp Assoc. 1993 29:141-145.8. Mauler DA, Van Soens I, Bhatti SF, Cornelis I, Martlé VA, Van Ham LM.: Idiopathic generalized tremor syndrome in two cats. J Feline Med Surg. 2014 Apr;16(4):378-80.

20.07.28

[VIP동물의료센터 학술활동] 성북점 오예인과장, 온라인 '2020 ACVIM' 연구 포스터 발표

안녕하세요. VIP동물의료센터입니다. VIP동물의료센터에서는 수의학의 발전을 위해 다양한 외부 학술활동을 진행하고 있습니다.​이번에 코로나 사태로 온라인으로 축소되어 개최된 '2020 ACVIM'에서 성북점 오예인 과장님이 'Etiology and Seasonality of Fecal Enteropathogens from Diarrheic Cats: a Retrospective Study of 1620 Cases' 주제로 포스터 발표한 내용이 실렸습니다. 2016~2019 동안 국내 설사묘 무려 1620마리에서 검출된 pathogen을 분석한 것으로, 상당히 의미있는 연구입니다.​* ACVIM 은 미국에서 열리는 권위있는 '수의내과학회'로 전 세계 수의 내과학 전문의들이 최신 진료경향에 관련된 다양한 내용을 공유하고있습니다.이번 2020년에는 코로나 사태로 인해 온라인으로 축소되어 개최되었습니다. ​앞으로도 다양한 학술활동을 통해 발전하는 모습을 보여드리도록 하겠습니다 :)

20.07.07

[VIP동물의료센터 학술활동] 부분적 앞발목 관절고정술(Partial Carpal Arthrodesis) 환자의 수술 증례

부분적 앞발목 관절고정술(Partial Carpal Arthrodesis) 환자의  수술 증례안녕하세요. VIP동물의료센터입니다. VIP동물의료센터에서는 병원에서의 각 분과별 협진 치료시스템을 통한 환자 치료방법에 대한 증례를 공유하고 있는데요. 이번 활동은 성북점 외과 김종인 팀장, 김지현 과장이 진행했던 부분적 앞발목 관절고정술 환자의 수술 증례 관련 내용입니다. 이 내용은 서울 수의사회에서 발간하는 동물병원용 임상 학술잡지 'VETIS' 에 실리게 되었습니다. 자세한 내용은 아래 내용을 참고해주세요 :) 부분적 앞발목 관절고정술(Partial Carpal Arthrodesis) 환자의 수술 증례VIP동물의료센터 외과 김종인, 김지현서론앞 발목관절의 손상은 주로 하중이 증가하게 되는 낙하나 뒤틀림 등의 외상으로 관절면이 과신전 (hyperextension) 되며 발생한다. 흔히 측부인대를 포함한 다발성 인대손상으로 인한 탈구 또는 아탈구가 발생할 수 있으며 전단손상과 골절도 발생할 수 있다. 과신전 손상에 있어서 보존적인 치료는 대부분 실패로 이어지는 경우가 많다 (1, 2). 따라서 앞 발목관절의 손상에 있어서 관절고정술은 가장 효과적인 치료법이다.관절고정술이란 외상이나 염증에 의해 관절이 파괴되어 기능을 잃고 통증이 심하며 지탱하기 어려운 관절에 대하여 관절면을 유착시켜 적당한 기능을 실현시키는 방법을 말한다. 앞 발목의 관절고정술은 범 관절고정술 (Pancarpal arthrodesis) 과 부분적 관절고정술 (Partial carapal arthrodesis) 로 나눌 수 있고 수술방법의 선택에 있어서는 정확한 신체검사와 해당관절의 해부학적 이해가 필요하다.앞 발목관절은 7개의 뼈와 여러 인대들이 구성을 이루는 관절이다 (3) (그림 1). 이는 다시 3개의 세부관절로 나눌 수 있고 (그림2)를 참고하면 복잡한 세부관절구조의 이해를 도울 수 있다. 원위 열 (proximal row)의 경우 Antebrachiocarapal(이하 ABC) 관절로 요척골과 요골쪽 앞발목뼈(CR, Intermedioradial carpal bone) 및 척골쪽 앞발목뼈(CU, Ulnar carpal bone)가 접합하는 부위를 말한다. 중간 열(middle row)의 경우 Middle carpal(이하 MC) 관절로 요골쪽 앞발목뼈와 첫째에서 넷째 앞발목뼈 (Carpal bone 1-4)가 접합하는 부위를 말한다. 마지막 원위 열(distal row)의 경우 Carpometacarapal(이하 CM) 관절로 앞발목뼈와 앞발허리뼈가 접합하는 부위를 말한다 (그림2). 이렇게 나누어진 3개의 관절은 인대손상의 위치에 따라 체중 부하시 과신정의 정도가 달라지게 되며, 특히 MC관절의 손상, 척골쪽 앞발목뼈의 돌기가 다섯번째 앞발허리뼈에서 벌어지게 된다 (1, 4)(그림3). 부분적 앞발목 관절고정술이란 범 앞발목 관절고정술(Pancarpal arthrodesis)를 대체할 수 있는 수술로 앞 발목관절의 움직임의 대부분을 담당하는 ABC관절이 정상적일 때 시행할 수 있다. 이는 MC관절과 CM관절을 고정시켜주는 수술이며 대부분 장기적으로 좋은 예후를 기대할 수 있다 (1, 5). 본 증례보고에서는 T-plate를 이용한 앞 발목의 부분적인 관절고정술을 진행한 환자에서의 수술방법과 예후를 살펴보고자 한다.증례7년령의 4.1kg 중성화한 암컷 포메라니안이 우측 전지파행을 주증으로 내원하였다. 환자는 1달전쯤 침대에서 떨어진 이후부터 파행을 보였고 지역병원에서 소염진통제와 드레싱을 이용한 보존적 관리를 하였으나 지속적으로 파행이 재발되었다. 환자는 우측 전지의 파행이 두드러진 Lameness grade 4로 우측 앞발목관절이 좌측에 비해 과신전되어 발바닥보행 (Plantigrade) 자세를 취하는 것이 확인되었다 (그림 4).영상검사상 우측 앞발목관절의 좌측에 비해 신전된 것이 확인되었고 발바닥 쪽으로 가압촬영 (Stress view)을 하였을 때 MC와 CM관절의 과신전이 확인되었다 (그림5). 신체검사상에서도 요척골과 AMC관절을 지지한 체 MC와 CM관절을 조작하였을 때 불안정성 (Laxity) 이 확인되었다.보호자와 충분한 상담을 통해 환자는 보존치료를 통한 회복이 어렵다고 판단되어 MC관절과 CM관절을 고정시켜주는 부분적 앞발목 관절고정술 (Partial carpal arthrodesis)을 실시하기로 하였다.환자는 Dorsal recumbency로 누워 우측 앞다리를 아래로 당겨 자세를 잡았고 우측 전지의 요척골 말단에서 앞발목 허리뼈까지 피부를 정중절개하여 접근하였다. 피부 절개 후 정확한 관절의 위치를 파악하기위해 26 게이지 바늘로 AMC관절과 MC관절을 표시하였다. 세부 관절들의 위치가 확인되면 AMC관절면을 손상시키지 않는 범위에서 Extensor carpi radialis 힘줄과Common digital extensor 힘줄의 사이로 근막과 골막을 절개하여 앞발목 관절을 노출시켰다. 노출된 세부 관절의 관절면들을 Blade와 Rasp을 이용하여 갈아주었다. 이 후 동측 상완골 머리에서 해면골을 채취하였고 갈아준 관절면에 이식하였다. 안정적으로 해면골을 이식 후 1.2mm locking T-plate를 이용하여 요골쪽 앞발목뼈와 세번째 앞발목 허리뼈를 Screw로 고정시켰다. 수술 후 체중 부하 시 과신전되었던 앞발목관절에 압력을 주어도 정상 각도를 유지하는 것이 확인되었다 (그림 6). 수술 이후의 방사선 상에서도 안정적으로 T-plate와 Screw가 설치 된 것을 확인하였고 이어지는 재진에서도 관절면의 골유합이 원활하게 진행됨을 확인하였다 (그림 7)환자는 수술 후 4일의 입원기간동안 진통관리로 Fentanyl CRI와 Fentnayl patch를 적용하였고 안정화를 위해 Robert Jones bandage를 실시하였다. 수술 다음날부터는 CO2 사이폰 가스를 이용한 극저온치료 (크라이오테라피)를 병행하며 수술부위의 부종완화와 회복을 도와주었다. 퇴원 이후에도 환자는 드레싱과 극저온치료를 NSAID를 복용하며 관리하였다.수술 후 4주차에 드레싱을 제거하여 관리를 시작하였고 제거 1주일 뒤 재진에서 우측 앞발목관절의 각도가 좌측에 비해 20°정도의 과신전된 것이 확인되었고 Lameness grade 2정도의 파행이 관찰되었다. 환자는 추가적인 안정화가 필요하다고 판단되어 8주간 추가적인 드레싱관리를 하였고 경우에 따라 범 앞발목 관절고정술의 필요성에 대한 보호자 상담을 진행하고 모니터링하였다. 추가적인 드레싱 관리 8주 차 다행히 환자는 체중지지 상황에서도 앞발목의 각도 변위 없이 유지가 잘됨을 확인하였다. 이어진 재진에서도 고정된 관절 외 다른 관절의 각도 변위가 보이지 않았으며 보행 역시 정상적으로 관찰되었고 방사선상 관절면의 유합이 잘 진행된 것 판단되어 치료를 종료하였다.고찰앞발목관절의 손상은 임상수의학에서 흔하게 나타나지만 해부학적 구조의 이해와 치료적인 접근에 있어서 어려움이 따른다. 특히 환자에 따라 측부인대 손상정도와 세부관절의 손상범위가 각기 달라 앞발목의 과신전정도가 다르게 나타나고 보존치료와 수술적인 치료방법 사이에서도 고민을 하게 된다. 만약 수술적 접근을 선택한다면 다시 범 앞발목 관절고정술과 부분적 앞발목 관절고정술 사이에서 고민을 하게 되는데 두 수술법 사이에서 선택의 기준들은 몇몇 회고 논문들에서 이미 제시된 바 있다. 보통 범 앞발목 관절고정술은 AMC관절이 영향을 받았거나 MC관절 CM관절 손상이 추가적으로 덧 앞발목뼈(CA)와 척골쪽 앞발목뼈(CU)에 영향을 주었을 때 지시되며 AMC관절관절이 포함되지 않고 덧 앞발목뼈와 척골쪽 앞발목뼈의 변위가 없다면 부분적 관절 고정술로도 충분히 좋은 예후를 기대할 수 있다 (5-7).한 회고 논문에서는 부분적 관절고정술의 결과에 대한 만족도가 50%로 완전 관절고정의 70%에 비해 다소 떨어진다고 보고하기도 하였다 (6). 하지만 그 어떠한 논문에서도 동일한 실험군의 설정과 정확한 수치를 통한비교는 없었고 단순 보호자의 만족도를 설문 조사한 것으로 범 앞말목 관절고정술이 훨씬 효과적이다 라는 결론을 도출하긴 힘들다. 하여 두가지 수술법 모두 MC관절과 CM관절의 손상에서 적절히 사용해 볼 수 있다고 생각된다.부분적 앞발목 관절고정술은 MC관절과 CM관절의 유합을 유도하는 수술이다. 실제 앞발목에서 발생하는 과신전손상은 약 90% 정도는 MC관절과 CM관절에서 비롯되며 ABC관절의 경우 10%정도로 손상 발생율이 적은편이다. AMC관절은 앞발목관절의 85%에서 90%정도의 Range of motion (이하 ROM)을 갖고 있는데 이를 종합해보면 부분적 앞발목관절 고정술은 앞발목관절의 ROM을 거의 온전하게 보전한 상태에서 가장 많은 비율로 손상을 받는 M와 CM관절을 유합시켜 주는 효과적인 수술방법이다. (8)본 증례에서는 관절고정술의 삽입물로 locking T-plate를 이용하였다. T-plate의 경우 Castless partial arthrodesis plate와 함께 비슷한 미세움직임, 강도를 보여준다는 점에서 cross-pinning보다 생화학적 측면에서 우월한 부분이 있다. 하지만 부분적 앞발목관절 고정술에 있어서 implant failure는 보고된바 없다 (9). 따라서 부분적 앞발목 관절고정술 이후 삽입물의 변위보다는 얼마나 AMC관절을 포함한 앞발목 관절을 추가적인 손상없이 안정화 시킬 수 있느냐에 술 후 관리적 초점을 맞추는 것이 중요하며 이를 위해 장기간 안정적인 드레싱 관리가 지시된다.​결론부분적 앞발목관절 고정술은 앞발목관절의 ROM을 거의 온전하게 보전한 상태에서 가장 많은 비율로 손상을 받는 MC관절과 CM관절을 유합시켜 주는 효과적인 수술방법이며 8주이상의 장기간의 드레싱관리를 통한 AMC관절을 포함한 앞발목관절의 안정화는 좋은 예후를 기대할 수 있다.참고문헌1. AL Johnson, JEF Houlton: Arthrodesis of the carpus. AO principles of fracture management in the dog and cat. 2005 AO Publishing Davos, Switzerland2. KA Johnson, A Piras: Fractures of the carpus. AO principles of fracture management in the dog and cat. 2005 AO Publishing Davos, Switzerland3. HE Evans, GC Christensen: Miller’s anatomy of the dog. ed 2 1979 Saunders Philadelphia4. DeCamp CE, Johnston SA, Déjardin LM, Schaefer SL: Fractures and other orthopedic conditions of the carpus, metacarpus, and phalanges. In Brinker, Piermattei, and Flo’s handbook of small animal orthopedics and fracture repair, ed 5, St Louis, 2016, Saunders/Elsevier5. RL Willer, KA Johnson, TM Turner, D L Piermattei: Partial carpal arthrodesis for third degree carpal sprains: A review of 45 carpi. Vet Surg. Sep-Oct 1990;19(5):334-40.6. C Diaz-Bertrana, F Darnaculleta, I Durall, J Franch, JL Puchol: The Stepped Hybrid Plate for Carpal Panarthrodesis - Part I: Relationship Between Plate and Bone Surfaces. Vet Comp Orthop Traumatol. 2009;22(5):380-8.7. JJ Haburjak, TM Lenehan, CD Davidson, GB Tarvin, KR Carlson, A Hayes: Treatment of carpometacarpal and middle carpal joint hyperextension injuries with partial carpal arthrodesis using a cross pin technique: 21 cases. Vet Comp Orthop Traumatol. 2003; 16(02): 105-111.8. DL Piermattei, GL Flo: Fractures and other orthopedic conditions of the carpus, metacarpus and phalanges. In: Piermattei DL, Flo GL, eds. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair. Philadelphia: WB Saunders; 1997:344-389.9. NJ Burton, AW Miles, P Pollintine: Biomechanical Comparison of a Novel Castless Arthrodesis Plate With T-plate and Cross Pin Techniques for Canine Partial Carpal Arthrodesis. Vet Comp Orthop Traumatol. 2013;26(3):165-71.결겨

20.07.06

[VIP동물의료센터 학술활동] 고양이에서 제 3형 항문폐쇄증(Atresia Ani) 환자의 수술 증례

고양이에서 제 3형 항문폐쇄증(Atresia Ani) 환자의 수술 증례안녕하세요. VIP동물의료센터입니다.이번 VIP동물의료센터 학술활동 수술 증례보고로, 어린 개와 고양이에서 발견되는 선천적인 직장항문 기형인 제 3형 항문폐쇄증에 대한 수술 케이스입니다. 이번 수술 케이스는 서울 수의사회에서 발간하는 동물병원용 임상 학술잡지 'VETIS' 에 실렸습니다. VIP동물의료센터에서는 병원에서의 각 분과별 협진 치료시스템을 통한 환자 치료방법에 대한 증례를 공유하고 있는데요. 앞으로도 다양한 치료 및 수술케이스를 공유하기 위해 병원에서 활발한 학술활동을 전하겠습니다. 고양이에서 제 3형 항문폐쇄증(Atresia Ani) 환자의 수술 증례​VIP동물의료센터 외과 김종인, 조서현서론항문폐쇄증(Atresia ani)이란 주로 어린 개와 고양이에서 발견되는 선천적인 직장항문 기형으로, 태아기에 총배설강의 발달 및 개구과정의 이상으로 발생한다고 알려져 있다. 총배설강은 태아에 있어서 위장관계, 비뇨기계, 생식기계의 개구를 담당하기 때문에 개와 고양이에서 직장과 항문에 기형이 있는 개체들은 총배설강 유래의 다른 장기에도 선천적 이상이 있는지 함께 확인해야 한다. 보고된 기형의 유형으로는 질이나 꼬리의 기형, 항문낭의 부재, 항문 외괄약근의 불완전한 형성 또는 소실 등이 있다 (1-3). 이중 항문폐쇄증은 특히 가장 많이 보고되어 있는 직장항문의 기형이기도 하다 (4).항문폐쇄증은 해부학적인 분류에 따라 크게 4가지의 유형으로 나누게 된다 (5). 제 1형 항문폐쇄증의 경우 항문의 선천적인 협착으로 볼 수 있다. 제 2형의 경우 항문의 점막구조는 보이나 직장이 항문 바로 앞에서 주머니(pouch) 형태로 단절되는 경우를 말하고, 제 3형의 경우 항문의 점막구조는 보이나 2형과 같은 주머니 형태는 없으며 직장이 단절되는 위치가 앞쪽에 있는 경우를 말한다. 제 4형의 경우 항문과 그 주 변조직들의 구조적인 형태는 있으나 직장의 분절이 골반강보다 앞쪽에서 단절되는 경우를 말한다 (그림1).앞서 언급한 것처럼 항문폐쇄증은 가장 많이 보고되어 있는 직장항문의 기형 중 하나이다. 그럼에도 어린 연령의 개와 고양이에서는 이러한 선천적 이상들이 진단이나 평가되기 전에 폐사하는 경우들도 많고, 발견되더라도 아직 보호자와의 충분한 유대관계가 형성되지 못한 어린 나이이기 때문에 적극적인 치료로 이어지기가 쉽지 않아 관련된 문헌들 또한 적은 편이다. 이번 증례보고에서는 길고양이에서 진단된 제 3형 항문폐쇄증의 증례를 통해 항문폐쇄증의 치료와 예후에 대하여 고찰해보고자 한다.증례3주령으로 추정되는 400g의 암컷 고양이가 잦은 노책증상과 구토를 주증으로 내원하였다. 보호자는 4일전 길에서 박스에 유기된 고양이를 구조하여 배변유도를 시도하였으나 배변이 확인되지 않아 변비를 의심하였다. 또한 내원 하루 전 지속적인 구토증상과 함께 토사물에서 기생충이 확인되었다고 한다.내원 당시 환자의 전반적인 활력상태는 양호하였으며, 직장체온 측정을 위해 체온계를 항문으로 끝부분 5mm정도만 진입이 되고 막혀 있는 것이 확인되었다. 신체검사상 복부의 팽만과 불편감을 보였고 혈액검사상 경미한 백혈구증가증, 고칼륨혈증이 확인되었다. 복부방사선상 장내 가스로 인한 팽만이 보였으며 직장과 결장이 다량의 변으로 차 있는 것이 확인되었다 (그림 2). 초음파상 결장의 원위부가 대변에 의해 심하게 확장되어 있었고 직장과 항문의 연결성이 모호한 상태였다. 이에 추가적인 감별을 위해 대장 조영 촬영을 실시하였고 항문에서부터 약 1cm가량만이 조영 되는 항문의 비정상적인 폐쇄와 직장의 맹낭(blind pouch)이 확인되었다 (그림 3). 맹낭의 끝부분은 주머니가 없는 형태로 골반강 바깥쪽에 위치하여 환자는 제3형 항문폐쇄증으로 진단하였다.환자는 제3형 항문폐쇄증으로 진단 후 다음날 항문성형술을 실시하였다. 전 마취제로 Cefazolin 30mg/kg, Butorphanol 0.2 mg/kg, Midazolam 0.2 mg/kg를 투여하였고 Propofol 4mg/kg으로 도입하여 Isoflurane으로 유지하였다. 환자는400g 밖에 되지 않은 작은 개체로 일반적인 튜브 삽관이 어렵다고 판단되어 가장 작은 크기의 성대 위 호흡장치(Supraglottic Airway Device)인 V-gel을 이용하여 호흡마취를 유지하였다 (6) (그림 4).수술은 환자를 복와위(Ventral recumbency)로 눕혀 다리를 수술대 밖으로 내리고 꼬리는 환자 머리 쪽으로 향하게 고정시켜 자세를 잡았다. 항문 위쪽에서 항문낭 위를 지나 아래쪽까지 타원형의 절개를 하여 접근하였고, 절개 후 양측의 항문낭을 제거하였다. 노출된 항문 조직에서부터 항문 괄약근과 그 주변조직들을 조심스럽게 둔성 분리하여 직장의 맹낭 부분까지 노출하였다. 본 환자의 경우 항문조임근의 구조적 저형성이 확인되었다. 직장폐쇄부분의 끝을 확인 후 조심스럽게 항문조직을 잘라내고 주변조직을 정리하여 직장을 항문의 위치까지 당겨주었다. 노출된 직장의 조작 편의성을 위해 유치봉합(Stay suture)을 상하좌우로 설치하였다. 직장의 주머니 끝 부분을 잘라내고 직장벽과 절개했던 항문주변 피부를 흡수성 단선사인 Poliglecaprone 25 (Monocryl) 4-0를 이용하여 봉합을 하였다 (그림 5).수술 후 관리로는 분변 PCR검사상clostridium이 확인되어 기본적인 항생제 처치와 더불어 경변 연화제인 락툴로오스를 하루 3번 경구 투여하였고, 구토 시 확인되었던 기생충구제를 위해 광범위 구충제를 투약하였으며 장기간 배변불능으로 인한 장내 세균총 불균형을 개선시키기 위해 유산균을 급여하였다. 또한 주기적으로 배변 이후 수술부위를 세척 및 소독하였다.환자는 수술 다음날부터 자발적인 배변이 가능했고 전반적인 컨디션과 식욕도 개선되었다. 수술 다음날 장내에 있던 다량의 변이 기생충과 함께 배출되었고 이틀 뒤부터는 정상변과 연변이 번갈아 확인되었다. 수술 18일차 재진 시 술부의 경미한 오염과 노책증상, 연변증상이 관찰되었고, 수술 22일차 재진 시에는 술 후 일시적으로 관찰되었던 배변실금 증상도 소실되어 자발적인 정상배변이 가능한 수준으로 호전되었다. 수술 후 32일차 재진 시에는 항문의 외형적 모습도 정상적인 수준까지 개선되었고, 항문주변을 자극 시 조임근의 기능도 정상 수준으로 호전된 것이 확인되었다 (그림 6).고찰항문폐쇄증은 직장항문의 선천적 이상이 있는 경우는 통계적으로 개에서 0.007% 정도로 보고되어있으며, 항문폐쇄증의 발생율은 암컷이 1.79배 더 높고, 푸들과 보스턴테리어에 품종소인이 있는 것으로 밝혀져 있다 (5). 아쉽게도 고양이의 항문폐쇄증의 경우에는 개보다 더 보고가 적다.항문의 폐쇄는 서론에 기술한 것처럼 4가지 형으로 분류한다. 각각의 임상증상으로는 제1형에서는 포유가 끝나면서 변비, 이급후증 등의 증상을 나타나고, 제2, 3, 4형은 생후 2-4주령까지는 임상적으로 정상이지만, 그 이후에는 기력저하, 식욕부진, 복부 팽만의 증상을 보인다. 만약 배변이 없다면, 항문오목은 폐쇄된 항문으로 보여지고, 항문의 주위가 팽대되어 있다. 항문 폐쇄의 진단은 병력 청취와 신체 검사, 다양한 영상검사를 통해 진단한다 (7). 본 증례에서는 항문폐쇄 외 다른 기형은 발견되지 않았으나 흔히 요도직장루(Urethrorectal fistula)와 직장질루(Rectovaginal fistula)와 같이 병발하는 케이스들도 있어 정확한 감별과 진단이 필요하다.항문폐쇄증의 치료로는 제1형의 경우 협착증(stricture)이 발생한 부위에 풍선확장술(Balloon dilation) 적용하거나 직장의 폐색이 유발된 부분을 절제할 수 있다 (4). 제1형의 경우 정상적으로 항문의 괄약근이 형성되어 있는 경우들이 많아 해당 근육들과 신경들을 최대한 보전하며 수술하는 것이 중요하다. 제 2형과 제3형의 경우 본 증례와 같이 수술적 교정을 하는 것이 필요한데 이 역시 항문괄약근에 구조적 이상이 없다면 최대한 보전하여 수술하는 것이 중요하다. 또한 제3형의 경우 항문에서 직장 맹낭까지의 거리가 1cm이상 떨어져 위치하고 있어 충분한 둔성분리가 필요하다. 제 4형의 경우 앞의 유형과 달리 직장 맹낭의 끝부분이 복강 내부 깊숙이 위치하고 있어 개복을 하여 결장과 직장의 문합술이 지시된다. 또한 항문의 주변의 해부학적 구조인 항문괄약근과 항문낭의 개구가 정상적으로 이루어지는 경우가 많아 회음반사를 통해 항문괄약근의 기능을 평가한 뒤 수술의 계획을 세우는 것이 좋다.항문폐쇄증 수술의 가장 큰 합병증은 마취에서 비롯된다. 환자들은 대부분 개체가 작고 쇠약한 상태로 내원하는 경우들이 많기 때문 마취의 위험도가 높다. 또한 거대결장이나 배변실금, 항문의 협착증 등이 흔하게 관찰될 수 있다. 한 연구에서는 제1,2,3 형의 항문폐쇄증을 갖고 있는11마리의 강아지와 고양이 중 수술 이후 10마리가 장기간 생존하였고, 진단 시8마리에서 직장질루(Rectovaginal fistula)가 확인되었고, 합병증으로 3마리에서 배변실금이 확인되었다 (8). 본 증례에서는 수술 시 항문괄약근의 구조적인 저형성이 확인되어 향후 배변실금의 합병증이 남을 것으로 판단되었으나 수술 한달 뒤부터 배변실금 증상이 소실되었고 항문주변의 피부 자극 시 수술 직후보다 항문괄약근에 힘을 더 주는 등 기능적인 개선이 관찰되었다.본 증례에서는 호흡마취를 유지하는 장치로 성대 위 호흡장치(Supraglottic Airway Device)인 V-gel을 이용하였다. 고양이 V-gel의 사용에 있어서 권장하는 최소 몸무게는 1kg이상이지만 본 증례에서는 400g의 환자에서 이를 적용하였고 마취 시 큰 부작용은 없었다. V-gel은 일반 기관 삽관에 비해 장착이 용이하고, 빠르게 장착이 가능하여 Propofol과 같은 마취 유도제의 사용을 줄일 수 있다. 또한 기관 삽관보다 인후두의 손상을 최소화하며, 기관 내까지 들어가지 않아 기관의 손상도 최소화 한다 (6). 더불어 V-gel은 마취에서 회복한 이후 삽관한 환자들보다 음식에 대한 관심과 식욕의 회복이 훨씬 더 빨랐다는 연구결과가 있다 (9). 본 증례에서는 V-gel의 사용을 통해 삽관이 어려운 작은 개체에서 상부호흡기계의 구조적인 손상 없이 마취를 진행할 수 있고 식욕부진 기력저하의 임상증상이 있던 환자로 마취 이후 빠르게 식욕을 회복할 수 있다는 점에서 장점이 있었다.결론항문폐쇄증은 선천적이 소화기계 이상으로 진단과 치료 전에 폐사하는 경우가 많고 반려동물과 보호자와의 충분한 유대관계가 형성되기 전에 발견되기 때문에 치료로 이어지기 쉽지 않지만 적절한 수술적 치료를 한다면 충분히 좋은 예후를 기대할 수 있다.참고문헌1. Knecht CD, Westerfield C: Anorecto-urogenital anomalies in a dog. J Am Vet Med Assoc. 1971 159:91-92.2. Louw GJ, Van Schouwenburg SJ: The surgical repair of atresia ani in a Doberman bitch. J S Afr Vet Assoc. 1982 Jun;53(2):119-20.3. Rawlings RA, Capps WF: Rectovaginal fistula and imperforate anus in a dog. J Am Vet Med Assoc. J Am Vet Med Assoc. 1971 Aug 1;159(3):320-6.4. Tomsa K, Major A, Glaus TM: Treatment of atresia ani type I by balloon dilatation in 5 kittens and one puppy. Schweiz Arch Tierheilkd. 2011 Jun;153(6):277-80.5. Vianna M, Tobias KM: Atresia ani in the dog: a retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc. 2005 Sep-Oct;41(5):317-22.6. Robertson SA, Gogolski SM, Pascoe P, Shafford HL, Sager J, Griffenhagen: AAFP Feline Anesthesia Guidelines. J Feline Med Surg. 2018 Jul;20(7):602-634.7. Johnston DE: Surgical diseases-rectum and anus. D Slatter Textbook of small animal surgery. 1985 Saunders Philadelphia 770-7948. Ellison GW, Papazoglou LG: Long-term results of surgery for atresia ani with or without anogenital malformations in puppies and a kitten: 12 cases (1983-2010).9. Barletta M, Kleine SA, Quandt JE: Assessment of v-gel supraglottic airway device placement in cats performed by inexperienced veterinary students. Vet Rec. 2015 Nov 21;177(20):523.

20.05.27