[VIP동물의료센터 학술활동] 부분적 앞발목 관절고정술(Partial Carpal Arthrodesis) 환자의 수술 증례

부분적 앞발목 관절고정술(Partial Carpal Arthrodesis) 환자의  수술 증례안녕하세요. VIP동물의료센터입니다. VIP동물의료센터에서는 병원에서의 각 분과별 협진 치료시스템을 통한 환자 치료방법에 대한 증례를 공유하고 있는데요. 이번 활동은 성북점 외과 김종인 팀장, 김지현 과장이 진행했던 부분적 앞발목 관절고정술 환자의 수술 증례 관련 내용입니다. 이 내용은 서울 수의사회에서 발간하는 동물병원용 임상 학술잡지 'VETIS' 에 실리게 되었습니다. 자세한 내용은 아래 내용을 참고해주세요 :) 부분적 앞발목 관절고정술(Partial Carpal Arthrodesis) 환자의 수술 증례VIP동물의료센터 외과 김종인, 김지현서론앞 발목관절의 손상은 주로 하중이 증가하게 되는 낙하나 뒤틀림 등의 외상으로 관절면이 과신전 (hyperextension) 되며 발생한다. 흔히 측부인대를 포함한 다발성 인대손상으로 인한 탈구 또는 아탈구가 발생할 수 있으며 전단손상과 골절도 발생할 수 있다. 과신전 손상에 있어서 보존적인 치료는 대부분 실패로 이어지는 경우가 많다 (1, 2). 따라서 앞 발목관절의 손상에 있어서 관절고정술은 가장 효과적인 치료법이다.관절고정술이란 외상이나 염증에 의해 관절이 파괴되어 기능을 잃고 통증이 심하며 지탱하기 어려운 관절에 대하여 관절면을 유착시켜 적당한 기능을 실현시키는 방법을 말한다. 앞 발목의 관절고정술은 범 관절고정술 (Pancarpal arthrodesis) 과 부분적 관절고정술 (Partial carapal arthrodesis) 로 나눌 수 있고 수술방법의 선택에 있어서는 정확한 신체검사와 해당관절의 해부학적 이해가 필요하다.앞 발목관절은 7개의 뼈와 여러 인대들이 구성을 이루는 관절이다 (3) (그림 1). 이는 다시 3개의 세부관절로 나눌 수 있고 (그림2)를 참고하면 복잡한 세부관절구조의 이해를 도울 수 있다. 원위 열 (proximal row)의 경우 Antebrachiocarapal(이하 ABC) 관절로 요척골과 요골쪽 앞발목뼈(CR, Intermedioradial carpal bone) 및 척골쪽 앞발목뼈(CU, Ulnar carpal bone)가 접합하는 부위를 말한다. 중간 열(middle row)의 경우 Middle carpal(이하 MC) 관절로 요골쪽 앞발목뼈와 첫째에서 넷째 앞발목뼈 (Carpal bone 1-4)가 접합하는 부위를 말한다. 마지막 원위 열(distal row)의 경우 Carpometacarapal(이하 CM) 관절로 앞발목뼈와 앞발허리뼈가 접합하는 부위를 말한다 (그림2). 이렇게 나누어진 3개의 관절은 인대손상의 위치에 따라 체중 부하시 과신정의 정도가 달라지게 되며, 특히 MC관절의 손상, 척골쪽 앞발목뼈의 돌기가 다섯번째 앞발허리뼈에서 벌어지게 된다 (1, 4)(그림3). 부분적 앞발목 관절고정술이란 범 앞발목 관절고정술(Pancarpal arthrodesis)를 대체할 수 있는 수술로 앞 발목관절의 움직임의 대부분을 담당하는 ABC관절이 정상적일 때 시행할 수 있다. 이는 MC관절과 CM관절을 고정시켜주는 수술이며 대부분 장기적으로 좋은 예후를 기대할 수 있다 (1, 5). 본 증례보고에서는 T-plate를 이용한 앞 발목의 부분적인 관절고정술을 진행한 환자에서의 수술방법과 예후를 살펴보고자 한다.증례7년령의 4.1kg 중성화한 암컷 포메라니안이 우측 전지파행을 주증으로 내원하였다. 환자는 1달전쯤 침대에서 떨어진 이후부터 파행을 보였고 지역병원에서 소염진통제와 드레싱을 이용한 보존적 관리를 하였으나 지속적으로 파행이 재발되었다. 환자는 우측 전지의 파행이 두드러진 Lameness grade 4로 우측 앞발목관절이 좌측에 비해 과신전되어 발바닥보행 (Plantigrade) 자세를 취하는 것이 확인되었다 (그림 4).영상검사상 우측 앞발목관절의 좌측에 비해 신전된 것이 확인되었고 발바닥 쪽으로 가압촬영 (Stress view)을 하였을 때 MC와 CM관절의 과신전이 확인되었다 (그림5). 신체검사상에서도 요척골과 AMC관절을 지지한 체 MC와 CM관절을 조작하였을 때 불안정성 (Laxity) 이 확인되었다.보호자와 충분한 상담을 통해 환자는 보존치료를 통한 회복이 어렵다고 판단되어 MC관절과 CM관절을 고정시켜주는 부분적 앞발목 관절고정술 (Partial carpal arthrodesis)을 실시하기로 하였다.환자는 Dorsal recumbency로 누워 우측 앞다리를 아래로 당겨 자세를 잡았고 우측 전지의 요척골 말단에서 앞발목 허리뼈까지 피부를 정중절개하여 접근하였다. 피부 절개 후 정확한 관절의 위치를 파악하기위해 26 게이지 바늘로 AMC관절과 MC관절을 표시하였다. 세부 관절들의 위치가 확인되면 AMC관절면을 손상시키지 않는 범위에서 Extensor carpi radialis 힘줄과Common digital extensor 힘줄의 사이로 근막과 골막을 절개하여 앞발목 관절을 노출시켰다. 노출된 세부 관절의 관절면들을 Blade와 Rasp을 이용하여 갈아주었다. 이 후 동측 상완골 머리에서 해면골을 채취하였고 갈아준 관절면에 이식하였다. 안정적으로 해면골을 이식 후 1.2mm locking T-plate를 이용하여 요골쪽 앞발목뼈와 세번째 앞발목 허리뼈를 Screw로 고정시켰다. 수술 후 체중 부하 시 과신전되었던 앞발목관절에 압력을 주어도 정상 각도를 유지하는 것이 확인되었다 (그림 6). 수술 이후의 방사선 상에서도 안정적으로 T-plate와 Screw가 설치 된 것을 확인하였고 이어지는 재진에서도 관절면의 골유합이 원활하게 진행됨을 확인하였다 (그림 7)환자는 수술 후 4일의 입원기간동안 진통관리로 Fentanyl CRI와 Fentnayl patch를 적용하였고 안정화를 위해 Robert Jones bandage를 실시하였다. 수술 다음날부터는 CO2 사이폰 가스를 이용한 극저온치료 (크라이오테라피)를 병행하며 수술부위의 부종완화와 회복을 도와주었다. 퇴원 이후에도 환자는 드레싱과 극저온치료를 NSAID를 복용하며 관리하였다.수술 후 4주차에 드레싱을 제거하여 관리를 시작하였고 제거 1주일 뒤 재진에서 우측 앞발목관절의 각도가 좌측에 비해 20°정도의 과신전된 것이 확인되었고 Lameness grade 2정도의 파행이 관찰되었다. 환자는 추가적인 안정화가 필요하다고 판단되어 8주간 추가적인 드레싱관리를 하였고 경우에 따라 범 앞발목 관절고정술의 필요성에 대한 보호자 상담을 진행하고 모니터링하였다. 추가적인 드레싱 관리 8주 차 다행히 환자는 체중지지 상황에서도 앞발목의 각도 변위 없이 유지가 잘됨을 확인하였다. 이어진 재진에서도 고정된 관절 외 다른 관절의 각도 변위가 보이지 않았으며 보행 역시 정상적으로 관찰되었고 방사선상 관절면의 유합이 잘 진행된 것 판단되어 치료를 종료하였다.고찰앞발목관절의 손상은 임상수의학에서 흔하게 나타나지만 해부학적 구조의 이해와 치료적인 접근에 있어서 어려움이 따른다. 특히 환자에 따라 측부인대 손상정도와 세부관절의 손상범위가 각기 달라 앞발목의 과신전정도가 다르게 나타나고 보존치료와 수술적인 치료방법 사이에서도 고민을 하게 된다. 만약 수술적 접근을 선택한다면 다시 범 앞발목 관절고정술과 부분적 앞발목 관절고정술 사이에서 고민을 하게 되는데 두 수술법 사이에서 선택의 기준들은 몇몇 회고 논문들에서 이미 제시된 바 있다. 보통 범 앞발목 관절고정술은 AMC관절이 영향을 받았거나 MC관절 CM관절 손상이 추가적으로 덧 앞발목뼈(CA)와 척골쪽 앞발목뼈(CU)에 영향을 주었을 때 지시되며 AMC관절관절이 포함되지 않고 덧 앞발목뼈와 척골쪽 앞발목뼈의 변위가 없다면 부분적 관절 고정술로도 충분히 좋은 예후를 기대할 수 있다 (5-7).한 회고 논문에서는 부분적 관절고정술의 결과에 대한 만족도가 50%로 완전 관절고정의 70%에 비해 다소 떨어진다고 보고하기도 하였다 (6). 하지만 그 어떠한 논문에서도 동일한 실험군의 설정과 정확한 수치를 통한비교는 없었고 단순 보호자의 만족도를 설문 조사한 것으로 범 앞말목 관절고정술이 훨씬 효과적이다 라는 결론을 도출하긴 힘들다. 하여 두가지 수술법 모두 MC관절과 CM관절의 손상에서 적절히 사용해 볼 수 있다고 생각된다.부분적 앞발목 관절고정술은 MC관절과 CM관절의 유합을 유도하는 수술이다. 실제 앞발목에서 발생하는 과신전손상은 약 90% 정도는 MC관절과 CM관절에서 비롯되며 ABC관절의 경우 10%정도로 손상 발생율이 적은편이다. AMC관절은 앞발목관절의 85%에서 90%정도의 Range of motion (이하 ROM)을 갖고 있는데 이를 종합해보면 부분적 앞발목관절 고정술은 앞발목관절의 ROM을 거의 온전하게 보전한 상태에서 가장 많은 비율로 손상을 받는 M와 CM관절을 유합시켜 주는 효과적인 수술방법이다. (8)본 증례에서는 관절고정술의 삽입물로 locking T-plate를 이용하였다. T-plate의 경우 Castless partial arthrodesis plate와 함께 비슷한 미세움직임, 강도를 보여준다는 점에서 cross-pinning보다 생화학적 측면에서 우월한 부분이 있다. 하지만 부분적 앞발목관절 고정술에 있어서 implant failure는 보고된바 없다 (9). 따라서 부분적 앞발목 관절고정술 이후 삽입물의 변위보다는 얼마나 AMC관절을 포함한 앞발목 관절을 추가적인 손상없이 안정화 시킬 수 있느냐에 술 후 관리적 초점을 맞추는 것이 중요하며 이를 위해 장기간 안정적인 드레싱 관리가 지시된다.​결론부분적 앞발목관절 고정술은 앞발목관절의 ROM을 거의 온전하게 보전한 상태에서 가장 많은 비율로 손상을 받는 MC관절과 CM관절을 유합시켜 주는 효과적인 수술방법이며 8주이상의 장기간의 드레싱관리를 통한 AMC관절을 포함한 앞발목관절의 안정화는 좋은 예후를 기대할 수 있다.참고문헌1. AL Johnson, JEF Houlton: Arthrodesis of the carpus. AO principles of fracture management in the dog and cat. 2005 AO Publishing Davos, Switzerland2. KA Johnson, A Piras: Fractures of the carpus. AO principles of fracture management in the dog and cat. 2005 AO Publishing Davos, Switzerland3. HE Evans, GC Christensen: Miller’s anatomy of the dog. ed 2 1979 Saunders Philadelphia4. DeCamp CE, Johnston SA, Déjardin LM, Schaefer SL: Fractures and other orthopedic conditions of the carpus, metacarpus, and phalanges. In Brinker, Piermattei, and Flo’s handbook of small animal orthopedics and fracture repair, ed 5, St Louis, 2016, Saunders/Elsevier5. RL Willer, KA Johnson, TM Turner, D L Piermattei: Partial carpal arthrodesis for third degree carpal sprains: A review of 45 carpi. Vet Surg. Sep-Oct 1990;19(5):334-40.6. C Diaz-Bertrana, F Darnaculleta, I Durall, J Franch, JL Puchol: The Stepped Hybrid Plate for Carpal Panarthrodesis - Part I: Relationship Between Plate and Bone Surfaces. Vet Comp Orthop Traumatol. 2009;22(5):380-8.7. JJ Haburjak, TM Lenehan, CD Davidson, GB Tarvin, KR Carlson, A Hayes: Treatment of carpometacarpal and middle carpal joint hyperextension injuries with partial carpal arthrodesis using a cross pin technique: 21 cases. Vet Comp Orthop Traumatol. 2003; 16(02): 105-111.8. DL Piermattei, GL Flo: Fractures and other orthopedic conditions of the carpus, metacarpus and phalanges. In: Piermattei DL, Flo GL, eds. Brinker, Piermattei and Flo's Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair. Philadelphia: WB Saunders; 1997:344-389.9. NJ Burton, AW Miles, P Pollintine: Biomechanical Comparison of a Novel Castless Arthrodesis Plate With T-plate and Cross Pin Techniques for Canine Partial Carpal Arthrodesis. Vet Comp Orthop Traumatol. 2013;26(3):165-71.결겨

20.07.06

[VIP동물의료센터 학술활동] 고양이에서 제 3형 항문폐쇄증(Atresia Ani) 환자의 수술 증례

고양이에서 제 3형 항문폐쇄증(Atresia Ani) 환자의 수술 증례안녕하세요. VIP동물의료센터입니다.이번 VIP동물의료센터 학술활동 수술 증례보고로, 어린 개와 고양이에서 발견되는 선천적인 직장항문 기형인 제 3형 항문폐쇄증에 대한 수술 케이스입니다. 이번 수술 케이스는 서울 수의사회에서 발간하는 동물병원용 임상 학술잡지 'VETIS' 에 실렸습니다. VIP동물의료센터에서는 병원에서의 각 분과별 협진 치료시스템을 통한 환자 치료방법에 대한 증례를 공유하고 있는데요. 앞으로도 다양한 치료 및 수술케이스를 공유하기 위해 병원에서 활발한 학술활동을 전하겠습니다. 고양이에서 제 3형 항문폐쇄증(Atresia Ani) 환자의 수술 증례​VIP동물의료센터 외과 김종인, 조서현서론항문폐쇄증(Atresia ani)이란 주로 어린 개와 고양이에서 발견되는 선천적인 직장항문 기형으로, 태아기에 총배설강의 발달 및 개구과정의 이상으로 발생한다고 알려져 있다. 총배설강은 태아에 있어서 위장관계, 비뇨기계, 생식기계의 개구를 담당하기 때문에 개와 고양이에서 직장과 항문에 기형이 있는 개체들은 총배설강 유래의 다른 장기에도 선천적 이상이 있는지 함께 확인해야 한다. 보고된 기형의 유형으로는 질이나 꼬리의 기형, 항문낭의 부재, 항문 외괄약근의 불완전한 형성 또는 소실 등이 있다 (1-3). 이중 항문폐쇄증은 특히 가장 많이 보고되어 있는 직장항문의 기형이기도 하다 (4).항문폐쇄증은 해부학적인 분류에 따라 크게 4가지의 유형으로 나누게 된다 (5). 제 1형 항문폐쇄증의 경우 항문의 선천적인 협착으로 볼 수 있다. 제 2형의 경우 항문의 점막구조는 보이나 직장이 항문 바로 앞에서 주머니(pouch) 형태로 단절되는 경우를 말하고, 제 3형의 경우 항문의 점막구조는 보이나 2형과 같은 주머니 형태는 없으며 직장이 단절되는 위치가 앞쪽에 있는 경우를 말한다. 제 4형의 경우 항문과 그 주 변조직들의 구조적인 형태는 있으나 직장의 분절이 골반강보다 앞쪽에서 단절되는 경우를 말한다 (그림1).앞서 언급한 것처럼 항문폐쇄증은 가장 많이 보고되어 있는 직장항문의 기형 중 하나이다. 그럼에도 어린 연령의 개와 고양이에서는 이러한 선천적 이상들이 진단이나 평가되기 전에 폐사하는 경우들도 많고, 발견되더라도 아직 보호자와의 충분한 유대관계가 형성되지 못한 어린 나이이기 때문에 적극적인 치료로 이어지기가 쉽지 않아 관련된 문헌들 또한 적은 편이다. 이번 증례보고에서는 길고양이에서 진단된 제 3형 항문폐쇄증의 증례를 통해 항문폐쇄증의 치료와 예후에 대하여 고찰해보고자 한다.증례3주령으로 추정되는 400g의 암컷 고양이가 잦은 노책증상과 구토를 주증으로 내원하였다. 보호자는 4일전 길에서 박스에 유기된 고양이를 구조하여 배변유도를 시도하였으나 배변이 확인되지 않아 변비를 의심하였다. 또한 내원 하루 전 지속적인 구토증상과 함께 토사물에서 기생충이 확인되었다고 한다.내원 당시 환자의 전반적인 활력상태는 양호하였으며, 직장체온 측정을 위해 체온계를 항문으로 끝부분 5mm정도만 진입이 되고 막혀 있는 것이 확인되었다. 신체검사상 복부의 팽만과 불편감을 보였고 혈액검사상 경미한 백혈구증가증, 고칼륨혈증이 확인되었다. 복부방사선상 장내 가스로 인한 팽만이 보였으며 직장과 결장이 다량의 변으로 차 있는 것이 확인되었다 (그림 2). 초음파상 결장의 원위부가 대변에 의해 심하게 확장되어 있었고 직장과 항문의 연결성이 모호한 상태였다. 이에 추가적인 감별을 위해 대장 조영 촬영을 실시하였고 항문에서부터 약 1cm가량만이 조영 되는 항문의 비정상적인 폐쇄와 직장의 맹낭(blind pouch)이 확인되었다 (그림 3). 맹낭의 끝부분은 주머니가 없는 형태로 골반강 바깥쪽에 위치하여 환자는 제3형 항문폐쇄증으로 진단하였다.환자는 제3형 항문폐쇄증으로 진단 후 다음날 항문성형술을 실시하였다. 전 마취제로 Cefazolin 30mg/kg, Butorphanol 0.2 mg/kg, Midazolam 0.2 mg/kg를 투여하였고 Propofol 4mg/kg으로 도입하여 Isoflurane으로 유지하였다. 환자는400g 밖에 되지 않은 작은 개체로 일반적인 튜브 삽관이 어렵다고 판단되어 가장 작은 크기의 성대 위 호흡장치(Supraglottic Airway Device)인 V-gel을 이용하여 호흡마취를 유지하였다 (6) (그림 4).수술은 환자를 복와위(Ventral recumbency)로 눕혀 다리를 수술대 밖으로 내리고 꼬리는 환자 머리 쪽으로 향하게 고정시켜 자세를 잡았다. 항문 위쪽에서 항문낭 위를 지나 아래쪽까지 타원형의 절개를 하여 접근하였고, 절개 후 양측의 항문낭을 제거하였다. 노출된 항문 조직에서부터 항문 괄약근과 그 주변조직들을 조심스럽게 둔성 분리하여 직장의 맹낭 부분까지 노출하였다. 본 환자의 경우 항문조임근의 구조적 저형성이 확인되었다. 직장폐쇄부분의 끝을 확인 후 조심스럽게 항문조직을 잘라내고 주변조직을 정리하여 직장을 항문의 위치까지 당겨주었다. 노출된 직장의 조작 편의성을 위해 유치봉합(Stay suture)을 상하좌우로 설치하였다. 직장의 주머니 끝 부분을 잘라내고 직장벽과 절개했던 항문주변 피부를 흡수성 단선사인 Poliglecaprone 25 (Monocryl) 4-0를 이용하여 봉합을 하였다 (그림 5).수술 후 관리로는 분변 PCR검사상clostridium이 확인되어 기본적인 항생제 처치와 더불어 경변 연화제인 락툴로오스를 하루 3번 경구 투여하였고, 구토 시 확인되었던 기생충구제를 위해 광범위 구충제를 투약하였으며 장기간 배변불능으로 인한 장내 세균총 불균형을 개선시키기 위해 유산균을 급여하였다. 또한 주기적으로 배변 이후 수술부위를 세척 및 소독하였다.환자는 수술 다음날부터 자발적인 배변이 가능했고 전반적인 컨디션과 식욕도 개선되었다. 수술 다음날 장내에 있던 다량의 변이 기생충과 함께 배출되었고 이틀 뒤부터는 정상변과 연변이 번갈아 확인되었다. 수술 18일차 재진 시 술부의 경미한 오염과 노책증상, 연변증상이 관찰되었고, 수술 22일차 재진 시에는 술 후 일시적으로 관찰되었던 배변실금 증상도 소실되어 자발적인 정상배변이 가능한 수준으로 호전되었다. 수술 후 32일차 재진 시에는 항문의 외형적 모습도 정상적인 수준까지 개선되었고, 항문주변을 자극 시 조임근의 기능도 정상 수준으로 호전된 것이 확인되었다 (그림 6).고찰항문폐쇄증은 직장항문의 선천적 이상이 있는 경우는 통계적으로 개에서 0.007% 정도로 보고되어있으며, 항문폐쇄증의 발생율은 암컷이 1.79배 더 높고, 푸들과 보스턴테리어에 품종소인이 있는 것으로 밝혀져 있다 (5). 아쉽게도 고양이의 항문폐쇄증의 경우에는 개보다 더 보고가 적다.항문의 폐쇄는 서론에 기술한 것처럼 4가지 형으로 분류한다. 각각의 임상증상으로는 제1형에서는 포유가 끝나면서 변비, 이급후증 등의 증상을 나타나고, 제2, 3, 4형은 생후 2-4주령까지는 임상적으로 정상이지만, 그 이후에는 기력저하, 식욕부진, 복부 팽만의 증상을 보인다. 만약 배변이 없다면, 항문오목은 폐쇄된 항문으로 보여지고, 항문의 주위가 팽대되어 있다. 항문 폐쇄의 진단은 병력 청취와 신체 검사, 다양한 영상검사를 통해 진단한다 (7). 본 증례에서는 항문폐쇄 외 다른 기형은 발견되지 않았으나 흔히 요도직장루(Urethrorectal fistula)와 직장질루(Rectovaginal fistula)와 같이 병발하는 케이스들도 있어 정확한 감별과 진단이 필요하다.항문폐쇄증의 치료로는 제1형의 경우 협착증(stricture)이 발생한 부위에 풍선확장술(Balloon dilation) 적용하거나 직장의 폐색이 유발된 부분을 절제할 수 있다 (4). 제1형의 경우 정상적으로 항문의 괄약근이 형성되어 있는 경우들이 많아 해당 근육들과 신경들을 최대한 보전하며 수술하는 것이 중요하다. 제 2형과 제3형의 경우 본 증례와 같이 수술적 교정을 하는 것이 필요한데 이 역시 항문괄약근에 구조적 이상이 없다면 최대한 보전하여 수술하는 것이 중요하다. 또한 제3형의 경우 항문에서 직장 맹낭까지의 거리가 1cm이상 떨어져 위치하고 있어 충분한 둔성분리가 필요하다. 제 4형의 경우 앞의 유형과 달리 직장 맹낭의 끝부분이 복강 내부 깊숙이 위치하고 있어 개복을 하여 결장과 직장의 문합술이 지시된다. 또한 항문의 주변의 해부학적 구조인 항문괄약근과 항문낭의 개구가 정상적으로 이루어지는 경우가 많아 회음반사를 통해 항문괄약근의 기능을 평가한 뒤 수술의 계획을 세우는 것이 좋다.항문폐쇄증 수술의 가장 큰 합병증은 마취에서 비롯된다. 환자들은 대부분 개체가 작고 쇠약한 상태로 내원하는 경우들이 많기 때문 마취의 위험도가 높다. 또한 거대결장이나 배변실금, 항문의 협착증 등이 흔하게 관찰될 수 있다. 한 연구에서는 제1,2,3 형의 항문폐쇄증을 갖고 있는11마리의 강아지와 고양이 중 수술 이후 10마리가 장기간 생존하였고, 진단 시8마리에서 직장질루(Rectovaginal fistula)가 확인되었고, 합병증으로 3마리에서 배변실금이 확인되었다 (8). 본 증례에서는 수술 시 항문괄약근의 구조적인 저형성이 확인되어 향후 배변실금의 합병증이 남을 것으로 판단되었으나 수술 한달 뒤부터 배변실금 증상이 소실되었고 항문주변의 피부 자극 시 수술 직후보다 항문괄약근에 힘을 더 주는 등 기능적인 개선이 관찰되었다.본 증례에서는 호흡마취를 유지하는 장치로 성대 위 호흡장치(Supraglottic Airway Device)인 V-gel을 이용하였다. 고양이 V-gel의 사용에 있어서 권장하는 최소 몸무게는 1kg이상이지만 본 증례에서는 400g의 환자에서 이를 적용하였고 마취 시 큰 부작용은 없었다. V-gel은 일반 기관 삽관에 비해 장착이 용이하고, 빠르게 장착이 가능하여 Propofol과 같은 마취 유도제의 사용을 줄일 수 있다. 또한 기관 삽관보다 인후두의 손상을 최소화하며, 기관 내까지 들어가지 않아 기관의 손상도 최소화 한다 (6). 더불어 V-gel은 마취에서 회복한 이후 삽관한 환자들보다 음식에 대한 관심과 식욕의 회복이 훨씬 더 빨랐다는 연구결과가 있다 (9). 본 증례에서는 V-gel의 사용을 통해 삽관이 어려운 작은 개체에서 상부호흡기계의 구조적인 손상 없이 마취를 진행할 수 있고 식욕부진 기력저하의 임상증상이 있던 환자로 마취 이후 빠르게 식욕을 회복할 수 있다는 점에서 장점이 있었다.결론항문폐쇄증은 선천적이 소화기계 이상으로 진단과 치료 전에 폐사하는 경우가 많고 반려동물과 보호자와의 충분한 유대관계가 형성되기 전에 발견되기 때문에 치료로 이어지기 쉽지 않지만 적절한 수술적 치료를 한다면 충분히 좋은 예후를 기대할 수 있다.참고문헌1. Knecht CD, Westerfield C: Anorecto-urogenital anomalies in a dog. J Am Vet Med Assoc. 1971 159:91-92.2. Louw GJ, Van Schouwenburg SJ: The surgical repair of atresia ani in a Doberman bitch. J S Afr Vet Assoc. 1982 Jun;53(2):119-20.3. Rawlings RA, Capps WF: Rectovaginal fistula and imperforate anus in a dog. J Am Vet Med Assoc. J Am Vet Med Assoc. 1971 Aug 1;159(3):320-6.4. Tomsa K, Major A, Glaus TM: Treatment of atresia ani type I by balloon dilatation in 5 kittens and one puppy. Schweiz Arch Tierheilkd. 2011 Jun;153(6):277-80.5. Vianna M, Tobias KM: Atresia ani in the dog: a retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc. 2005 Sep-Oct;41(5):317-22.6. Robertson SA, Gogolski SM, Pascoe P, Shafford HL, Sager J, Griffenhagen: AAFP Feline Anesthesia Guidelines. J Feline Med Surg. 2018 Jul;20(7):602-634.7. Johnston DE: Surgical diseases-rectum and anus. D Slatter Textbook of small animal surgery. 1985 Saunders Philadelphia 770-7948. Ellison GW, Papazoglou LG: Long-term results of surgery for atresia ani with or without anogenital malformations in puppies and a kitten: 12 cases (1983-2010).9. Barletta M, Kleine SA, Quandt JE: Assessment of v-gel supraglottic airway device placement in cats performed by inexperienced veterinary students. Vet Rec. 2015 Nov 21;177(20):523.

20.05.27

[VIP동물의료센터 학술활동] Evaluation of Autoligation Technique for Castration in Small Breed Dog - 김종인 수의사 논문

안녕하세요. VIP동물의료센터입니다. 성북점 외과 팀장(수의사)로 근무 중인 김종인 수의사의 VIP동물의료센터 논문 기재 소식입니다.---------------------------------------Evaluation of Autoligation Technique for Castration in Small Breed Dogs Jong-In Kim*, ** and Soon-Wuk Jeong*1해당 논문은 '건강한 수컷 강아지들에서 중성화 수술을 효율적으로 할 수 있을까'에 대한 연구입니다. 기존에 흔하게 사용하던 수술 방법인 봉합사를 이용한 결찰법을 사용하지 않고, 정삭이라는 구조물을 자가결찰 했을 때 수술 시간을 70%가량 단축시키고 부작용이나 경제적인 측면에도 이점이 있다는 내용입니다. 아직 국내에는 정착되어 있지 않지만, high quality high volume spay neuter (HQHVSN)를 어떻게 하면 많은 반려동물에게 높은 퀄리티로 수술을 할 수 있을까라는 미국 유기견 보호소에서 체택되고 있는 시스템에서 고민하고 있는 내용들을 소형견의 비중이 높은 국내 여건에 맞춰 실험해본 내용입니다.---------------------------------------해당 논문은 김종인 수의사의 석사졸업 논문으로 JVCS(한국임상수의학회지) 4월호에 기재되었습니다. 특히 VIP동물의료센터 병원 이름을 걸고 반려동물의 수술법에 관한 실험 내용이 담긴 논문인 만큼, 병원의 학술활동과 치료 연구발전에 기대가 되고 있습니다. 소형견 중성화 수술 시, auto-ligation이라는 새로운 방법을 연구하였는데, VIP동물수술센터의 중성화 수술법이 다양해지고 있습니다.  앞으로도 VIP동물의료센터는 반려동물을 위한 치료적 방법에 관한 다방면의 학술활동을 이어가고 있으며, 각 과별로의 치료적 연구활동에도 박차를 가하고 있습니다. 많은 관심과 기대 부탁드립니다.

20.05.08

[VIP동물의료센터 학술활동] 척수손상으로 발생한 후지마비 환자, 수술/재활치료를 통한 척수보행 증례

척수손상으로 발생한 후지마비 환자, 수술/재활치료를 통한 척수보행 증례안녕하세요. VIP동물의료센터입니다. 이번 내용은 학술활동 증례보고로, 후지마비 환자 케이스를 수술적 치료와 한방재활치료를 통한 척수보행 증례에 대한 내용입니다.VIP동물의료센터는 본원의 장점인 각 분과별 협진 치료시스템을 통해 환자를 치료하고, 치료방법에 대한 증례를 공유하고 있습니다.앞으로도 수의학 발전과 반려동물의 건강한 삶에 기여하는 VIP동물의료센터가 되도록 활발히 활동하겠습니다.―――――――――――――――――――――――척수손상으로 발생한 후지마비 환자에서 수술과 재활치료를 통한 척수보행(Spinal Walking) 증례VIP동물의료센터- 김종인 외과팀장조서현 원장신사경 원장나상민 과장서론척수보행(Spinal walking)이란 후지마비가 발생한 환자에서 볼 수 있는 불수의적인 운동기능의 회복으로 디스크환자에서 수술 이후 감각신경이 돌아오지 않아도 보행이 가능한 상태를 말한다. 척수보행은 척수손상(Spinal cord injuries)이 발생한 후지마비 환자에서 수술 이후 꾸준한 재활치료의 결과로 보여진다. 개에서의 척수 손상은 주로 디스크탈출이나 외상으로 인해 발생하며, 예후는 손상의 심각도에 따라 다르다. 척수손상의 정도는 MRI를 포함한 영상검사를 비롯하여 다양한 신경검사와 심부통각 반응의 유무를 확인하여 신경결손등급[표 1]을 산정하고 예후를 평가하게 된다. 보통 심부통각반응이 없는 통상 5단계의 신경결손등급을 가진 환자에서 수의적인 운동능력의 회복에 대한 예후는 극히 불량하다 (1,2). 하지만 이러한 환자에서도 적절한 수술과 재활치료를 병행한다면 불수의적인 운동능력의 회복으로 척수보행이 가능하게 된다 (3-5)일반적으로 개를 포함한 척추동물에서 걷거나 뛰는 운동은 신경계에서 하행신경통로로 신호들을 전달하여 균형과 자세를 조정하며 이루어지게 된다. 운동을 위해 뇌에서 전달된 신호들은 다시 척수단위에서 운동발동기(Locomotor)를 통하여 운동능력을 만들어내게 된다. 운동발동기는 요추분절의 척수에 위치한 네트워크로 중심 패턴 발생기(Central Pattern Generator)라고도 불린다. 이 중심 패턴발생기는 근육 움직임의 조화와 리듬, 타이밍, 패턴에 많은 역할을 차지한다. 위의 내용을 바탕으로 척수보행은 자기수용반응과 뇌를 통한 피드백이 없는 상태에서 보이는 반사적인 보행상태로 중심 패턴 발생기에서 복잡한 상호작용에 의해 발생한다 (5,6).본 증례보고에서는 2018-2019년 디스크탈출로 인한 급성척수손상으로 VIP동물의료센터에 내원한 환자들 중 심부통각반응을 소실한 완전마비의 환자들에서 수술과 재활치료를 통해 척수보행이 가능했던 케이스들에 대해 살펴보고자 한다. 또한 이를 통해 디스크 등으로 인한 척수손상 환자에서 재활치료의 중요성을 살펴보고 척수보행을 보였던 환자들의 공통점과 특이점에 대해 알아보고자 한다.증례 [증례1]​1살령의 중성화남아 3.3kg의 미니어처 푸들이 침대에서 뛰어내린 이후 후지마비 증상을 보여 내원하였다. 내원 당시 신경결손등급은 5단계로 심부통각반응이 없고 자세반응이 모두 소실된 상태였다. 내원 당일 MRI촬영을 진행하였고 T11에서 T13까지의 디스크 탈출(Extrusion)과 T10에서 T13까지의 광범위한 경막 외 출혈이 확인되었다 (사진 1). 수술은 다음날 진행하였고 T11-T12와 T12-T13의 Hemilaminectomy를 실시하였다 (사진 2)수술 후 안타깝게도 심부통각반응은 돌아오지 않았다. 10일간의 입원을 진행하였고 입원기간 동안 수술 다음날부터 PROM(이하 관절의 수동적 가동범위 운동)과 레이저치료를 매일 실시하였고 4일차부터 격일로 침치료를 진행하였다. 퇴원 이후에는 앞선 재활치료들과 더불어 수중 런닝머신을 주 2회진행하였다. 수중재활치료 2회차부터 다리를 딛고 서기 시작해서 4회차부터는 척수보행이 가능하였다. 총 22회의 재활치료를 진행했고 재활치료가 거듭될수록 환자의 척수보행능력도 점차 좋아지는 것이 확인되었다 (사진 5,6). 증례 [증례2]​3살령 3.9kg 중성화 남아 미니어처 푸들로 다른 병원에서 T12에서 L1부위의 디스크 탈출증으로 진단받고 수술을 진행하였다. 수술 후 1주일 뒤 본원에는 재활치료와 더불어 PDA수술을 위해 내원하였다. 내원 당시 환자는 심부통각반응을 보이지 않았으며 자발 배뇨와 배변이 불가능한 상태로 신경결손등급은 5단계였다. 재활치료는 앞선 증례의 환자와 같이 PROM, 레이저, 침치료, 수중런닝머신을 주 2회 진행하였고, 재활치료 3회차 이후 PDA수술을 진행하였다. PDA 수술 이후 다시 진행한 재활치료 4회차부터는 심부통각반응은 없으나 자발적인 기립과 2-3걸음정도의 척수보행이 가능했고 현재도 꾸준하게 재활치료를 병행 중이며 척수보행의 운동능력이 점차 개선을 보이고 있다 (사진 5,6). 증례 [증례3]​5살령 3.5kg 여아 토이푸들이 갑작스러운 통증호소와 후지마비 증상으로 내원하였다. 내원 당시 심부통각반응을 보이지 않는 신경결손등급 5단계로 확인되었다. 내원 당일 오전 MRI촬영을 진행하였고, 검사결과 T11에서 T12사이의 디스크 탈출과 T10에서 T13까지의 광범위한 척수 손상이 확인되었다 (사진 3). 당일 오후 T10-T12 hemilaminectomy 수술을 진행하였다. 수술 당시 특이점으로는 척수실질의 변화가 두드러지게 나타났고 이는 디스크 탈출 당시 진탕으로 인한 손상과 압박으로 인한 허혈성 손상에 의한 것으로 판단되었다 (사진 4). 수술 다음날부터 8일의 입원기간 동안 PROM과 레이저치료를 진행하였다. 퇴원 이후부터 주 3회씩 총 9회의 레이저치료와 침치료를 진행하였고 6회차부터 후지에 힘이 들어가며 조금씩 서기 시작했다. 9회의 침치료 이후 수중런닝머신을 추가하여 주 2-3회 간격으로 총22회의 재활치료를 추가로 받았으며 수중재활치료 4회차부터는 심부통각이 없는 상태에서 척수보행을 시작하였고 재활이 진행될수록 척수보행이 점차 개선되었다 (사진 5,6).​고찰​본 증례보고에서 다룬 3마리의 환자들은 모두 심부통각반응을 소실한 신경결손등급 5단계인 환자들로 증상 발현 48시간 이내 수술을 진행하였음에도 심부통각반응이 돌아오진 않은 환자들이다. 이들은 모두 재활치료 이후 척수보행이 가능하게 된 환자들로 특이하게도 3마리모두 소형 푸들종이였으며 BCS 9기준 3에서 4로 다소 외소한 환자들이었다. 한 연구에서는 81마리의 흉요추부근의 비가역적 척수손상이 있는 환자들 중 48마리(59%) 환자에서 척수보행이 보였고 이러한 개들에서 척수보행에 긍정적인 영향을 미치는 요인으로는 어린 연령, 적은 체중, 빠른 재활치료의 시작이 있었다. (3). 해당연구에서 척수보행에 있어서 품종소인에 대한 언급은 하지 않았으나 81마리중 6마리가 미니어처 푸들이였고 이 중 5마리가 척수보행을 보였다. 이는 척수보행을 보였던 전체 개의 통계인 59%보다 높은 83%이다. 흥미롭게도 본원에서 척수보행을 보였던 환자들 모두 소형 푸들품종이고, 평균 3살령으로 비교적 어린 나이였으며, 수술 바로 다음날부터 간단한 재활치료를 병행한 환자들로 해당연구결과의 긍정적 요인으로 제시한 항목에 부합한다.​한 인의 연구에서는 척추동물이 갖고 있는 중심패턴발생기(CPG)는 본 증례보고에서 중점으로 다룬 운동능력 외 사정, 배변, 배뇨를 관장하는 각각 Spinal generator for ejaculation, spinal micturition center, spinal defecation center가 존재한다고 말하고 있다 (6). 본 증례의 환자들은 내원 당시 자발적인 배변과 배뇨가 어려운 상태로 압박배뇨를 실시하였다. 하지만 재활치료 이후 척수보행이 패드를 찾아 다니거나 오줌을 패드 위에서 흘리는 등의 개선된 모습을 보이기도 했다. 물론 여전히 주기적인 압박배뇨가 필요한 상태로 정상의 개들의 배변 배뇨 능력에 비해서는 많이 부족한 모습이지만 해당 환자들에서 배변이나 배뇨장애로 인한 합병증은 관찰되지 않았다. 아쉽게도 배변과 배뇨의 기능에 대하여 자세하고 객관적인 기준을 나누어 개선의 여부를 비교 평가하는 것은 불가능하다. 따라서 위 환자들에서 배변과 배뇨의 기능에 있어서 객관적인 지표에 부합한 명확한 개선이 있었다고 말하기는 힘들다. 하지만 한 연구에서는 심부통각반응은 없으나 척수보행을 회복한 개체들에서는 배변 배뇨 자제(Fecal and Urinary continence)로 인한 후유증 및 합병증이 생기지 않는다고 보고한 바 있다 (7). ​디스크를 비롯한 척수 손상 환자에서 더 이상 수술적 개입이나 약리학적 치료에 효과가 없다고 판단될 경우 한방 및 재활치료는 매우 효과적인 대안이 된다. 이러한 환자들에서 재활의 목적으로 크게 한방치료와 수중 런닝머신을 적용 할 수 있다. 신경 재활의 관점에 있어 한방침치료의 작용은 미세아교세포(microglial) 활성과 전염증 매개인자들의 억제에 있다. 이 외에도 쥐를 모델로 한 연구에서 전침치료는 뇌 유래신경영양인자(BDNF)와 NT-3의 상향조절과 상관관계를 가졌으며, 신경보호 효과를 보였다. 나아가, 특정 위치에 대한 전침자극은 운동발동기(locomotor) 기능의 개선을 촉진하였다 (8). 이외 다양한 연구에서도 개의 디스크 탈출증 환자에서 침치료는 효과성을 입증하였고, 한 연구에서는 증상발현 후 48시간 이상 경과한 신경결손 4, 5단계의 환자들에서 감압수술에 비해 오히려 전침치료가 더 효과적인 결과를 나타내기도 했다 (9). 디스크 탈출증 환자에서 침치료에 주로 사용되는 경혈의 위치와 기능은 아래의 표와 같다 (10).​수중 런닝머신을 통한 재활치료는 통증을 최소화하면서 근력 등 운동 기능을 강화할 수 있도록 한다. 특히 균형과 조정능력을 향상시키며, 바닥에서 하는 운동에 비해 환자의 부상을 최소화한다. 더불어 미온수를 사용함으로써 근육의 이완을 도와 부드러운 움직임이 가능하게 한다. 수중 런닝머신은 특히 신경계 이상 환자의 보행 재훈련에 매우 유용하다 (11). 한 종합 회고논문에서는 여러 연구에서 척수손상이 발생한 고양이, 쥐, 랫드에서 보행능력의 회복을 보였던 사례들을 모아 연관성을 조사하였는데 척수손상이 발생한지 1-2주 이내에 재활치료가 들어가는 것과 최소 8주간 재활치료가 이어지는 것이 중요하다고 말하고 있다. 해당 연구들에서 진행한 재활치료의 대부분은 런닝머신(treadmill) 위에서 진행되었다 (4). 대부분의 흉요추 질환으로 인한 척수손상의 개들은 미리 훈련되지 않은 상황에서도 런닝머신 위에서 잘 적응하는 것으로 알려져 있다 (12). 다른 연구에서도 척수보행에 가장 효과적인 운동치료로 수중 런닝머신을 꼽았다 (3). 위 고찰 내용들을 종합해볼 때 디스크 또는 외상으로 척수손상이 발생한 신경결손등급 5단계의 후지마비 환자들에서 수술 이후 심부통각을 회복하지 못한 경우에도 빠른 시일 내에 수중 런닝머신을 포함한 재활치료 및 한방치료를 최소 8주이상 유지한다면 척수보행을 긍정적으로 기대해 볼 수 있다.

20.04.28

김성수 원장님, '개와 고양이 심장병의 진단, 병기판단, 치료를 위한 새로운 2019 ACVIM 기준과 그 적용' 강의 진행

김성수 원장님, '개와 고양이 심장병의 진단, 병기판단, 치료를 위한 새로운 2019 ACVIM 기준과 그 적용' 강의 진행안녕하세요. VIP동물의료센터입니다. 이번 내용은 지난 2월 2일 서울시 수의사회 정기총회와 2월 9일 진행된 경기도 수의사회 정기총회에서의 김성수 원장님 강의 소식입니다.이번 강의에서는 '개와 고양이 심장병의 진단, 병기판단, 치료를 위한 새로운 2019 ACVIM 기준과 그 적용'이라는 주제를 가지고 강의를 진행하셨는데요. 김 원장님은 "개의 심장병에서는 환자마다 최적의 약물 조합이 다를 수 있다”며 2009년 ACVIM 가이드라인과 2019년 ACVIM 가이드라인을 비교하며 강의를 진행하셨습니다. 이날 마침 저희 병원 최이돈 대표원장님의 서울시 수의사회 감사 소식도 있었죠. 다시 한 번 축하의 말씀 전합니다. 매년 심장병에 관한 다양한 주제로 강의를 이어가고 있는 김성수 원장님. 올해는 더욱 더 자세하고 다양한 주제를 가지고 수의사뿐만 아닌 보호자 분들과도 함께 하는 자리를 많이 만들어보겠습니다. 

20.02.20

서상혁 원장님, 제9회 국제 CRRT 포럼 서밋 (9th International Summit of CRRT Forum)’ 에서 혈액투석 강의

서상혁 원장님 중국 사천성에서 열린 '제9회 국제 CRRT 포럼 서밋 (9th International Summit of CRRT Forum)’ 에서 혈액투석 강의지난 2019.10월 17일부터 22일까지 총 6일간 중국 사천성에서 열린 본 행사는 의사 및 중환자실 간호사들을 대상으로 매년 열리는 매우 큰 학회 중 하나입니다. 매일 10개 이상의 심화 강의, 학술경진대회, 임상 실습 및 트레이닝코스 등으로 구성되는데요, 이번 제9회 행사에 처음으로 수의사를 대상으로 한 수의 섹션 포럼이 신설되었습니다.이젠 CRRT를 이용한 혈액투석이 동물에서도 매우 중요한 치료로 자리매김하였고, 한국에서 최고의 권위자인 서상혁 원장님께서 본 행사에 강사로 초청되어 좋은 강의를 해주셨습니다.특히 금번 행사에 참여한 수의사들이 이미 CRRT를 적용하고 있는 병원인 만큼, CRRT 치료 시 발생할 수 있는 문제점에 대한 대처법 및 합병증 예방을 통해 성공적으로 환자를 치료하는 방법에 대한 멋진 강의였습니다.교육을 이수한 수의사들에게 증정되는 Certificate(교육 증명서)에 서원장님께서 직접 서명하여 증명서가 발급되는 영광까지!( 왼쪽부터 통역사 Merry 와 서상혁 원장님 )서상혁 원장님은 한국에서 동물환자들에 대한 CRRT 치료가 초창기에 머물고 있을 당시, 본 치료의 활성화를 위해 국내 많은 동물병원을 순회하며 워크숍을 진행하는 등 국내 수의사들에게 CRRT 치료를 알리고 교육하는 데 매진해오셨어요. 좋은 강의 감사 드리며 앞으로도 더욱더 멋진 활동 기대합니다!!

20.01.02