[VIP동물의료센터 학술활동] 조기 성장판 폐쇄로 인해 요골의 짧아짐(Radial shortening)이 나타난 개에서 가로 절골술의 적용 증례

조기 성장판 폐쇄로 인해 요골의 짧아짐(Radial shortening)이 나타난 개에서가로 절골술의 적용 증례 치료 증례VIP동물의료센터   정선영, 김종인, 나상민서론 요골과 척골의 대칭적이고 균형 잡힌 성장은 개의 정상적인 앞다리 발달에 필수적이다. 특히 요골의 근위부, 원위부 성장판과 척골의 원위부 성장판이 각각 요골과 척골의 길이 성장을 주로 담당하고 있으며 이 중 한 부위에서라도 조기 성장판 폐쇄가 일어날 경우 전지의 성장 기형(growth deformity)이 발생할 수 있다. (1,2) 그 중에서 요골의 성장판 조기 폐쇄는 척골의 원위부 성장판 조기 폐쇄에 비해 흔하지 않은 질환이다. (1,3)요골 성장판의 조기 폐쇄는 원위부와 근위부 모두에서 발생할 수 있고 짧은 요골(Radial shoretening)의 원인이 된다. 특히 요골의 길이 성장은 원위부의 성장판이 50-70%를 담당하며 조기 성장판 폐쇄의 발생 비율도 근위부에 비해 원위부 성장판에서 나타나는 경우가 더 많다. (4) 요골 근위부의 성장판이 조기에 폐쇄되어도 길이성장 차이가 보일 수 있지만 원위부 성장판이 조기 페쇄된 경우에 좀 더 뚜렷하게 짧아진 요골이 형성된다. (4)짧은 길이의 요골로 인해 나타나는 관절의 불일치(incongruity)는 관절 불안정에 의해 이차적인 관절염과 통증을 유발하게 된다. 따라서 뼈의 각 기형(angular deformity)이 진행되지 않은 상황이라면 짧아진 요골에 대한 치료는 뼈의 적절한 배열을 유지한 채로 요골-척골이 이루는 관절의 일치(congruency)를 만들어 내는 데에 의의가 있다. 성장판 손상이 확인된 환자는 진행되는 뼈의 각 기형을 최소화하기 위해, 조기에 수술을 진행하는 것이 추천되지만 성장판이 닫히지 않은 어린 환자에서는 완전한 성장 이후에 추가적인 수술적 교정이 필요 할 수 있다. (4, 6)본 증례보고에서는 조기 성장판 폐쇄로 인한 요골의 짧아짐(Radial shortening)이 나타난 환자에서 다양하게 적용할 수 있는 수술법 중 가로 절골술을 이용한 교정과 수술 후 재활치료의 과정을 살펴보고자 한다.증례 8개월령의 중성화 하지 않은 진도 믹스 견이 한 달 반전부터 시작된 뚜렷한 우측 전지파행을 주증으로 내원하였다. 환자는 유기견 출신으로 6개월령에 보호자에게 입양되어 입양 이전의 병력은 불확실 하였고 입양 이후 뚜렷한 외상 병력은 없었다. 내원 당시 오른쪽 전지의 체중 부하를 거의 하지 못하는 lameness grade 4로 관찰됐으며 우측 주관절의 ROM 또한 현저히 감소되어 있었다.X-ray 상에서 우측 전지의 요골이 척골에 비해 길이가 매우 짧은 상태로 요골 원위부의 성장판은 열려 있었으나 근위부는 성장판은 닫힌 것이 확인되었다. 주관절의 경우 관절 불일치와 함께 상완골 도르래의 전방 변위와 짧은 요골로 인해 상완골과 요골사이의 관절 공간이 넓게 관찰되었다. 요골 머리는 상완골 도르래와 관절하지 않은 채로 시간이 지나 관절면의 형태 변형과 함께 관절염 소견도 확인되었다. 또한 우측 요골에 충분한 자극이 이루어지지 않아 좌측 전지에 비해 저하된 골밀도가 나타났고, 척골에는 더욱 많은 체중 지지가 이루어지면서 주관절 기준 등쪽 변위가 나타났다. 위와 같은 근거로 환자는 우측 요골의 성장판 조기 폐쇄로 진단하였다. (사진 1)환자의 요골 원위부 성장판이 아직 닫히지 않은 상태였기 때문에 완전한 길이 성장 이후 수술적 교정 또는 점진적인 길이 연장술을 보호자에게 안내 드렸다. 보호자는 통증과 파행 증상 더 심해지는 상황에 대해 수술 의사가 확고하였고 성장기 후반부의 연령으로 길이 성장의 정도가 예상 가능한 정도로 판단되어 가로 절골술을 이용한 교정을 계획하였다. 정확한 수술 계획을 위해 진행한 CT 촬영을 추가적으로 진행하였고 판독결과 우측 요골이 좌측 요골에 비해 12mm 짧은 상태였으며 내측 coronoid process의 경미한 골절로 인한 골편이 확인되었다. (사진 2)환자는 횡와위(dorsal recumbency) 자세로 누워 자세를 잡은 후 우측 요골 근위부의 외측면에서 피부 절개하였다. 주변 연부조직을 분리하고 Supinator muscle을 가로 절개하여 근위부 요골을 노출 시킨 후 interosseous ligament의 위쪽(요골의 근위 1/3 부위)에서 oscillating saw를 이용해 절골술을 진행하였다. 요골의 머리 부분과 상관골 도르래 관절면을 최대한 맞추기 위해 두 골편 사이를 벌렸을 때 12mm정도의 틈이 발생하였고 두 뼈를 고정시킨 상태에서 2.7mm locking plate와 screw 6개를 적용하여 고정하였다. 골편 사이 틈에는 충분한 양의 해면골 이식을 위해 양측 상완골 머리에서 채취한 해면골을 적용하였다. 술 후 확인한 방사선 상에서 locking plate와 screw의 안정적인 장착과 분리된 두 골편의 배열이 적절한 것을 확인 하였다. 수술 직 후 x-ray 상 상완골 도르래와 관절해야 하는 요골 머리의 형태 변형으로 인해 완전하게 정상적인 관절면을 이루지는 않았지만, 부분적으로 상완골을 지지하는 관절면을 형성함으로써 주관절 불일치(incongruity)의 정도가 해소된 것을 확인할 수 있었다. (사진3)환자는 술 후 6일 간의 입원기간 동안 진통관리로 Fentanyl CRI 및 Fentanyl patch를 적용하였고 술부 안정화를 위한 Robert jones bandage를 실시하였다. 수술 다음날부터는 CO2 사이폰 가스를 이용한 극저온 치료(크라이오테라피)를 병행하여 수술 부위의 부종완화와 회복을 도와주었다. 퇴원 후 1달 동안 가정 내에서는 무리한 운동을 제한하였고 술 후 일주일 뒤부터 본원의 한방재활센터와 연계하여 레이저 치료를 진행하였다. 1달뒤부터는 심한 근위축의 회복과 관절가동범위의 증가를 위한 수중 재활 치료와 운동치료를 이어갔다.지속적인 추적관찰 상에서 해면골 이식 부분의 골밀도 증가를 보이며 골 재생의 진행이 두드러지게 확인되었다. 또한 얇았던 우측 요골 원위부의 피질 두께가 두꺼워졌고 술 후 14주 후에는 양측 요골의 피질 두께 차이가 거의 관찰되지 않았다. 수술 한달 뒤부터는 주관절과 요골사이의 간격과 배열이 점차 개선되어 주관절과 요골사이 불일치가 개선되었다. (사진4)수술 전 환자의 파행 정도는 체중지지를 거의 하지 않는 lameness G4로 확인되었으나 재활치료를 시작한 수술 한달 뒤부터는 보행 시 3걸음 당 1번 정도로 우측 전지의 체중 지지를 건너 뛰는(skipping) 파행을 보였고 재활치료가 병행될수록 우측 전지의 skipping 횟수는 현저히 감소하였다. 술 후 14주차부터는 우측 전지의 현저한 근육량 증가가 관찰되었고 skipping을 보이지 않는 정상적인 체중지지와 보행이 관찰되었다. (사진5)고찰 요골 원위부 성장판의 폐쇄는 전반적인 요골 길이 성장을 멈추어 짧은 요골을 나타낸다. 이로 인해 상완골과 요골사이 공간을 넓어질 뿐만 아니라, 상완골의 관절융기가 요골 머리에 정상적으로 맞닿지 못하게 되어 전방으로 변위 되면서 주관절의 아탈구가 발생할 수 있다. (4) 이러한 관절의 불안정성이 지속되면서 관절부위의 퇴행성 관절염은 심화되어 환자의 통증과 보행 이상이 관찰된다.성장판 폐쇄로 인해 짧아진 요골을 보이는 환자에서 수술의 가장 큰 목적은 주관절의 일치를 이루는 데에 있다. (4) 따라서 수술 방법은 요골에 비해 길이가 긴 척골의 길이를 줄이는 척골 절제술을 진행하거나 요골의 길이를 연장시키는 방법으로 나눠진다. 그 중 요골의 길이를 연장하는 방법은 즉시(acutely) 교정하는 수술 방법과 점진적으로(gradually) 길이 교정을 진행하는 수술 방법이 있다. 점진적인 길이 연장술은 성장기 동물이거나 요골길이 단축이 심한 경우 추천된다. 이에 비해 즉각적인 교정법의 장점은 외고정을 이용하여 점진적으로 길이 연장하는 방법에 비해 보다 바로 정확하게 관절 일치를 유도할 수 있고 뼈의 불유합이나 지연유합의 발생율이 낮은 편이다.(7,8)아직까지 각각 점진적인 교정법 또는 즉각적인 교정법이 지시되는 요골 단축 길이의 기준점은 연구된 바 없다. (6) 본 증례에서 짧은 요골에 대한 치료법으로 요골의 가로 절단술을 통한 즉각적인 길이 연장술을 실시한 이유는 먼저 환자는 체중 지지를 하지 못하는 파행이 지속됨에 따라 방사선 상 불용성 골밀도 저하가 확인 되었고 이를 고려하여 골절단면을 최소로 하고자 하였다. 또한 상완골과 요골이 관절하지 않은 상태로 시간이 지나면서 요골 관절면의 형태 변형이 진행된 상태로, 즉각적인 길이 연장술을 통해 완벽하지는 않더라도 최대한 정교하게 관절면을 맞춰주는 과정이 필요할 것으로 판단하였다.추가적으로 이러한 주관절의 불일치를 나타내는 경우, 본 증례와 같이 척골의 안쪽 구상 돌기(coronoid process)의 분절이 영상검사 상에서 확인 될 수 있다. 이는 올바르지 않는 힘이 내측 구상돌기(medial coronoid process)에 가해지면서 발생하는 것으로 보이는 데 주변 연부 조직의 불안정성이 이러한 압력 증가를 유발시킨다는 연구 보고가 있다. (9) 상완 두갈래근(Biceps brachii m.)과 상완근(brachialis muscle)이 척골에 닿는 힘줄 부위 또는 요골을 척골의 도르래 패임에 고정하는 고리 인대(annular ligament)에서 비정상적인 힘의 분배가 나타나면서 이와 같은 추가적인 합병증이 생기는 것으로 보인다. (9,10) 본 증례에서는 주관절의 불일치가 x-ray상에서도 뚜렷하게 확인되었지만 그렇지 않은 경우에 있어 구상돌기의 분절이 영상검사상 확인 된다면 주관절 불일치 진단의 증거가 될 수 있다. (5)​결론 성장기 동물에서 요골의 성장판 폐쇄는 요골 성장을 억제하여 척골에 비해 짧은 요골을 형성하면서 관절의 불일치를 이루어 이차적인 관절염 및 통증으로 인한 파행증상을 유발한다. 이에 대해 가로 절골술을 이용하여 즉각적인 요골 길이 연장술을 통해 관절의 불일치를 해소할 수 있으며 술 후 적절한 재활치료 병행은 환자의 보행과 통증 완화에 좋은 예후를 기대할 수 있게 한다.​참고문헌1. Raviv J, Randy J: T-Plate Fixation of Distal Radial Closing Wedge osteotomies for treatment of angular limb deformities in 18 dogs, Vet Surg. 2000;207-2172. Carrig CB: Growth abnormalities of the canine radius and ulna. Vet Clin North Am.1983; 13:91-1153. Ramadan RO, Vaughan LC: Premature closure of the distal ulnar growth plate in dogs: A review of 58 cases. J Sm Anim Pract 19:647-667, 19784. Spencer A, Karen M: Veterinary surgery small animal, 2 Ed. 2018; 897-9025. Macpherson GC, Lewis DD: Fragmented coronoid process associated with premature distal radial physeal closure in four dogs, Vet Comp Orthop Traumatol 1992; 05(03): 93-996. Sassaroli S, Botto R: Stairstep osteotomy for the treatment of radial shortening and forelimb deformity in a dog, World Journal of Veterinary science, Volume 2; 06-097. Mason TA, Baker MJ: The surgical management of elbow joint deformity associated with premature growth plate closure in dogs. J Small Anim Pract 1978;19 ; 639-6458. Barr ARS, Denny HR: The management of elbow instability caused by premature closure of the distal radial growth plate in dogs. J Small Anim Pract 1985; 26;427-4359. Hulse D, Young B, Beagle B, Kowaleski M, Vannini R: Relationship of the biceps-brachialis complex to the medial coronoid process of the canine ulna. Vet Comp Orthop Traunatol 2010; 23(03) : 173-17610. Temwichitr, Leewater PA, Hazewinkle HA: Fragmented coronoid process in the dog: a heritable disease. Vet J 2010; 185(02) : 123-129​

21.07.14

[VIP동물의료센터 학술활동] VLP (Vincristine-loaded platelet)를 이용한 개 Refractory IMT (Refractory Immune-mediate

VLP (Vincristine-loaded platelet)를 이용한 개 Refractory IMT (Refractory Immune-mediated Thrombocytopenia)의 치료 증례VIP동물의료센터 성북점   이경미, 박세영, 아재곤, 정가영, 정소영서론 혈소판 감소증은 혈 중 혈소판 수치의 절대 적인 감소를 의미한다. 개의 혈소판 감소증 발병 비율은 약 6.7 % 정도로 알려져 있으며 그 중 면역 매개성 혈소판 감소증 (Immune Mediated Thrombocytopenia, IMT)의 비율 은 약 5.6 %이다. 불응성 IMT (refractory IMT)는 혈소판을 2만개 이상으로 증가 및 유 지시키는 치료에 대한 반응이 없는 것을 의 미하며, 사람 문헌에 따르면, IMT 환자 중 약 10 %정도가 불응성을 보인다고 한다 [1, 2]. IMT 치료를 위해 일반적으로 면역억제제를 투여하게 되고, 필요 시 수혈이 지시된다. 또한 IMT 환자에서 저용량의 vincristine 처치 시 (1) macrophage 기능 손상으로 인한 혈소판 파괴 정도의 감소 및 (2) 미약한 골수 억압 작용을 통한 혈소판에 대한 자가항체 생성의 억제, 그리고 (3) thrombopoiesis 자극으로 인해 혈 소판 증가가 유도되며, 따라서 낮은 혈소판 수 치를 올리기 위한 응급 처치로 추천된다 [3].이러한  일반적인  처치에도  불구하고  혈소 판 수치가 오르지 않는 경우 in vitro 상에 서 vincristine을 혈소판에 부착시킨 후 환자에게  IV로  적용하는  Vincristine-loaded platelet (VLP)를 시도해볼 수 있다 [4]. VLP는 vincristine의 3가지 작용 중, macrophage 기능손상을 통한 혈소판 파괴 감소에 초점을 맞춘 치료법이다. Vincristine은 특히 혈소판에 풍부하게 존재하는 세포 소기관인 tubulin에 결합 하게 된다. Vincristine과 혈소판이 결합한 후, 그 혈소판에 자가항체가 결합하여 macrophage 가 탐식하게 되면 그 macrophage는 대식 능 력에 손상을 입게 된다. 따라서, VLP주입을 통해 macrophage에 선택적으로 세포독성 용량의 vincristine을 전달할 수 있다 [5]. Vincristine bolus와 VLP를 비교하였을 때, vincristine 단독 주입은 혈 중에서 빠르게 사라지고 [6] 체내에 결합할 만한 충분한 혈소판이 없기 때문에 vincristine이 작용하기에 부족함이 있다. 따라서 vincristine의 작용을 극대 화하기 위한 방법으로, 혈소판과 vincristine을 미리 incubation 시키는 VLP가 추천된다 [7]. 따라서 본 증례보고에서는 VLP를 이용한 강아지 불응성 IMT 치료 및 관리에 대해 알아 보고자 한다. 증례환자는 9세령 중성화 수컷으로 타병원에서 IMT로 가진단받고 본원 초진 내원하였다. 신체검사 상 심한 점막 창백과 복부와 후지의 피하 출혈이 나타났으며, 청진상 특이 사항은 확인되지 않았다. CBC상 심한 빈혈 (Hct 15.1 %)과 낮은 혈소판 수치 (0 K/µl)가 확인되었으며 혈액 도말 상 혈소판은 관찰되지 않았다. 혈청 화 학 검사, 전해질, 흉,복부 x-ray 및 복부 초음파상 특이소견은 확인되지 않았다. 감염성 요인감별을 위한 PCR 상에서 모두 음성으로 확인 되어 환자는 primary IMT로 잠정 진단하였다.내원 당시 혈소판이 0 K/µl으로 측정되었고 PCR을 통하여 감염성 요인을 배제한 후 vincristine 0.02 mg/kg IV 투여 및 면역 억 제제 PDS 2 mg/kg PO BID, Mycophenolate mofetil(MMF) 10mg/kg PO BID로 투약 및 수혈 3차례 진행했다. 그러나 처치에도 불구하 고 혈소판이 지속적으로 낮게 (0~5 K/µl) 확 인되었고, 이후 추가적인 vincristine IV 투여 에도 혈소판 수치 상승 뚜렷하지 않았다 혈변, 흑변 등의 임상증상 또한 개선 없이 지속적 으로 보였으며, 낮은 혈소판 수치 관련하여 면역 억제제와 vincristine bolus의 효과를 기대하기 어려워 VLP (Vincristine-loaded latetlet)를 투여하였다.VLP를 만들기 위해 진행한 과정은 다음과 같다. 건강한 헌혈견의 신선한 전혈 60ml를 PRP(platelet rich plasma) 키트(사진 C)를 통하여 PRP로 분리한다. 분리된 PRP(사진 D) 에 vincristine 1mg를 첨가한 후 37’c 인큐베 이터에 1시간동안 loading하였다. 이후 VLP를 2000 RPM에 20분간 원심분리 하였으며(사 진 E, 화살표) 상층액은 제거했다. 마지막으로 0.9% N/S 40ml에 VLP를 조심스럽게 희 석한 후(사진 F, 화살표) 30분간 CRI 하였다. VLP 투여 이후, 골수억압에 의하여 경도의 빈혈(HCT 28.7%)과 WBC 감소(12.23 K/µl) 및 미약한 혈소판 감소 (36 K/µl) 나타났으나 7일 뒤 혈액검사상 활발한 재생성 및 HCT 상 승(HCT 30.9%), WBC 정상화 (17.7 K/µl), 혈 소판 상승 (58 K/µl) 확인되었다. 이후 항암제 및 IMT 관련 임상증상 더 이상 나타나지 않았다. VLP 투여 후 면역 억제제 감량 시도하 였고, 감량함에도 지속적으로 추가 하락 없이 혈소판 상승 추이 보이고 있으며, 마지막 검사 상 면역 억제제 모두 단약한 이후에도 혈소 판 수치 안정적으로 (200 K/µl) 확인되었다.고찰 개 IMT 관리를 위해서 일반적으로 면역 억 제제 치료를 실시하며, 응급 처치로 hIVIG나 저용량의 vincrisitine을 투여한다 [8]. 일반적인 처치에도 불구하고 혈소판 수치가 오르 지 않는 경우, 불응성 IMT로 잠정 진단할 수 있으며 환자 치료 및 관리를 위해 본 증례와 같은 추가적인 처치가 필요할 수 있다 [9, 10].VLP는 in vitro 상에서 풍부한 혈소판과 vincrisitne을 미리 부착시킨 다음 환자의 체내에 주입하기 때문에 vincristine의 작용 중 macrophage 기능 손상으로 인한 혈소판 파괴 감소에 매우 효과적이다 [11]. 본 증례에서는 총 60 ml의 전혈에서 획득한 혈소판에 총 1 mg의 vincristine을 투여하였다. 1 mg 의 vincristine은 매우 고용량에 해당하지만, 혈소판과 결합하지 않은 vincrisitne에 의해 골수 억압 부작용이 나타난다고 알려져 있기때문에 VLP 제조 시 상층액을 잘 제거해준 다면 크게 위험한 편은 아니다 [2, 12, 13]. 본 증례의 환자도 큰 부작용 없이 좋은 효과 를 거두었다는 점에서 의의가 있다.Vincristine bolus 투여와 VLP 처치를 직접적으로 비교한 연구가 없으며, VLP를 만드는 데 추가적인 과정이 필요하다는 한계점이 있다. 하지만 인의에서도 불응성 IMT 환자에서 총 3 차례 VLP 주입을 실시한 결과, 큰 부작용 없이 긴 효과를 보았으며 세 번째 VLP 주입 후에는 CR된 것이 확인되었다 [7]. 그렇기 때문에 더 이상 선택할 수 없는 치료법이 없는 환자의 경우 VLP 처치를 강하게 고려해볼 수 있다. 결론 본 증례는 불응성 IMT 환자에서 VLP 처치가 치료에 도움이 될 수 있다는 점을 시사한다. Vincristine 단독 투여에 비해 VLP 처치 시 혈소판 상승이 확인되었으며, 이후 면역억제제 투약 없이도 혈소판 수치가 유지된다는 점을 고려했을 때 VLP 처치가 불응성 IMT에서 좋은 치료 선택이 될 수 있다.참고문헌1.   Botsch V, Küchenhoff H, Hartmann K, Hirschberger J. Retrospective study of 871 dogs with thrombocytopenia. Veterinary Record. 2009;164(21):647-51. 2.   Ganti AK, Landmark JD, Kessinger A, Smith LM, Tarantolo SR. Vincristine-laden platelet transfusion for patients with refractory thrombocytopenia. in vivo. 2006;20(4):559-63. 3.   Putsche JC, Kohn B. Primary immune-mediated thrombocytopenia in 30 dogs (1997–2003). Journal of the American Animal Hospital Association. 2008;44(5):250-7. 4. Shvidel L, Sigler E, Shtalrid M, Berrebi A. Vincristine-loaded platelet infusion for treatment of refractory autoimmune hemolytic anemia and chronic immune thrombocytopenia: Rethinking old cures. American journal of hematology. 2006;81(6):423-5. 5.   Park H-J, Kim J-W, Song K-H, Seo K-W. Application of vincristine-loaded platelet therapy in three dogs with refractory immune-mediated thrombocytopenia. Journal of veterinary science. 2015;16(1):127. 6. Hantrakul S, Klangkaew N, Kunakornsawat S, Tansatit T, Poapolathep A, Kumagai S, et al. Clinical pharmacokinetics and effects of vincristine sulfate in dogs with transmissible venereal tumor (TVT). Journal of Veterinary Medical Science. 2014:14-0180. 7. Weigert O, Wittmann G, Gruetzner S, Cnossen J, Becker M-C, Dreyling M, et al. Successful salvage treatment of chronic refractory immune thrombocytopenia using a simplified method to generate vincristine-loaded platelets. Thrombosis and haemostasis. 2008;100(10):705-7. 8.   Holt S, Riley I. Canine immune-mediated thrombocytopenia. The Veterinary Nurse. 2019;10(5):264-9. 9.   Kohn B, Bal G, Chirek A, Rehbein S, Salama A. Treatment of 5 dogs with immune-mediated thrombocytopenia using Romiplostim. BMC veterinary research. 2016;12(1):1-6. 10. Chouhan JD, Herrington JD. Treatment options for chronic refractory idiopathic thrombocytopenic purpura in adults: focus on romiplostim and eltrombopag. Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy. 2010;30(7):666-83.11. Weigert O, Wittmann G, Grützner S, Christ O, Christ B, Rank A, et al. Vincristine-loaded platelets for immune thrombocytopenia. Thrombosis and haemostasis. 2010;104(08):418-9. 12. Ahn YS, Byrnes JJ, Harrington WJ, Cayer ML, Smith DS, Brunskill DE, et al. The treatment of idiopathic thrombocytopenia with vinblastine-loaded platelets. New England Journal of Medicine. 1978;298(20):1101-7. 13. Gout PW, Wijcik LL, Beer CT. Differences between vinblastine and vincristine in distribution in the blood of rats and binding by platelets and malignant cells. European Journal of Cancer (1965). 1978;14(11):1167-78.

21.03.10

[VIP동물의료센터 학술활동] CO2 레이저를 이용한 고양이 귀지샘낭종(Ceruminous Gland Cystmatosis)의 치료증례

안녕하세요. VIP동물의료센터입니다. VIP동물의료센터에서는 병원에서의 각 분과별 협진 치료시스템을 통한 환자 치료방법에 대한 증례를 공유하고 있는데요. 이번 활동은 청담점 외과 김종인 팀장과 성북점 박세영 수련의, 김은진 팀장, 내과 고한아 과장이 진행했던 CO2 레이저를 이용한 고양이 귀지샘낭종(Ceruminous Gland Cystmatosis)의 치료증례관련 내용입니다. 이 내용은 서울 수의사회에서 발간하는 동물병원용 임상 학술잡지 'VETIS' 에 실리게 되었습니다. 자세한 내용은 아래 내용을 참고해주세요 :) ​CO2 레이저를 이용한 고양이 귀지샘낭종(Ceruminous Gland Cystmatosis)의 치료증례VIP동물의료센터 청담점 김종인 VIP동물의료센터 성북점 박세영, 김은진, 고한아서론반려동물의 귓바퀴나 외이도에 흑갈색의 낭포성 종괴가 다발성으로 나타나는 경우가 있다 (그림1). 이 병변은 귀지샘낭종(ceruminous gland cystomatosis)의 전형적인 형태로 해당 질환에 대해 알고있다면 쉽게 진단을 내리고 치료계획을 수립할 수 있다. 귀지샘(ceruminous gland)은 이도의 중층편평상피에 위치한다(1). 귀지샘은 변형된 땀샘(modified apocrine sweat gland)의 형태로 기름샘(sebaceous gland)과 결합하여 땀 대신 반질반질한 귀지를 만든다. 또한 점액성 다당류와 인지질을 생산하여 이도의 적절한 산도와 습도를 유지시켜준다 (1,2). 귀지샘낭종은 이도에서 가장 흔하게 나타나는 종양성 변화로 개보다는 고양이에서 발생의 빈도가 높다 (3). 임상에서 흔히 사용되는 동의어로는 ceruminous gland hyperplasia, ceruminous (cyst)adenoma, apocrine cystadenomatosis 등이 있다. 해당 병변은 귀 전반에 걸쳐 나타날 수 있는데, 특히 귀지샘이 분포하는 외이도와 귓바퀴 오목부분에 호발하고, 흑갈색의 5mm 미만의 수포성 종괴로 나타난다. 단일로도 나타나지만 주로 군집을 형성하기 때문에 마치 포도송이 같이 보이기도 한다. 편측, 양측성 모두 나타날 수 있으며 병변이 이도를 막기 시작한다면 이차적인 증상을 유발하기 전에 제거되어야 한다 (4). 원인은 특발성, 노령성, 선천적, 또는 만성 외이도염의 후유증으로 나뉜다. 만성 염증시 귀지샘 과증식 또는 낭성 변화가 나타날 수 있고 드물게 악성종양으로의 소인이 있다 (5-7). 귀지샘낭종은 무증상으로 나타날 수도 있지만 외이염과 관련된 소양감, 귀분비물, 악취, 신경증상 등이 주된 임상증상으로 나타난다. 검이경 검사상 낭성 종괴가 보일 수 있고 과증식, 양성, 악성 종괴의 확진을 위해서 조직검사가 필요하다 (2). 귀지샘낭종이 진행성이 아닌 경우 치료가 필요하지 않으며, 예후가 좋은 편이지만 병변이 이도폐색을 유발하거나, 임상증상이 심화될 경우 수술적개입이 필요하게 된다. 병변의 볌위와 침습도에 따라 다양한 수술법을 적용할 수 있다 (5). 본 증례보고에서는 CO2레이저를 이용한 고양이 귀지샘낭종의 치료와 수술 후 관리법에 대하여 알아보고하고자 한다.증례환자는 11살령 5kg 중성화한 수컷 KSH로 3개월령부터 10년간 만성적인 외이도염으로 지속적으로 관리를 받았다. 외이염의 감염체는 진드기, 구균, 말라세치아로 약물과 외용제 관리로 대증 처처를 진행하였으나 짧은 기간 안에 재발하는 특징을 갖고 있었다. 2018년 본원에서 실시한 건강검진상 이개와 이도에 직경5mm미만의 다발성 낭종들이 확인되었고 세포흡인검사(FNA)를 실시하였다. 해당 병변에서는 기름진 검붉은 액체성상의 삼출물이 확인되었고 현미경을 통한 세포검사상 악성도가 높지 않은 귀지샘의 낭종으로 추정하였다. 2달 뒤 치아의 신경치료를 위한 마취 시 해당 병변에 대한 조직검사를 실시하였다 (그림2). 조직검사결과 땀샘 유래의 양성낭종(Cystadenoma)으로 확인되었고 병변의 위치가 이개 및 이도라는 특성상 땀샘의 변형된 형태인 귀지샘의 낭종으로 진단을 하였다 (그림3).양성종양으로 판정된 이후 외이염에 대한 대증치료로 관리하였다. 1년뒤 유선주변에 종괴가 확인되어고 악성종양일 경우 전이성 평가를 위한 CT촬영과 수술적인 접근을 실시하였다.수술은 CO2 레이저를 이용한 귀지샘종의 제거와 유선부위의 단순 유선적출술을 실시하였다. CO2레이저의 적용 시 귀지샘낭종의 마진보다 조금 더 넓은 부위에 적용하여 주변 분비샘의 파괴를 의도하였다 (그림4,5). 유선의 종괴는 조직검사 결과 단순한 양성 낭종으로 확인되어 치료를 종료하였다.귀지샘낭종의 수술 후 관리로는 수술부위를 소독하며 병발되어있던 말라세치아 외이염에 대해 외용제와 내복약 관리를 지속하였다. 수술 2달뒤 귀지샘낭종들이 전반적으로 깨끗하게 제거 된 것을 확인하였고, 국소적으로 재발한 한 개의 낭종에 대하여 리도카인 마취크림을 이용하여 국소 마취 후 플라즈마 레이저를 이용하여 제거하였다 (그림6). 수술 3달차부터 환자는 소양감이 현저하게 개선되었고 이개 주변으로 추가적인 낭종이 재발하지 않는 것을 확인하였다. 다만 검이경 검사상 수술적 접근이 어려웠던 수직이도 깊은 부위에 작은 피지샘종들이 국소적으로 확인되었다. 외이염과 낭종의 치료가 종료된 이후에도 스쿠알렌(Squalene)성분이 포함된 데크라사의 KlearOtic과 스테로이드가 포함된 이소틱 연고를 적용하며 지속관리 중에 있다.고찰외이도 폐색을 일으키거나 만성적인 임상증상을 나타내는 귀지샘종은 조직검사를 통한 악성도의 평가와 수술적인 제거가 추천된다. Adenoma, hyperplasia, Adenocarcinoma의 구분은 임상적으로 구분하기 어렵기 때문에 조직검사를 통한 감별이 필요하다 (8, 9). 귀지샘 유래의 대표적인 악성종양인 Adenocarcinoma의 경우, 이도의 가장 흔한 악성 종양으로 다른 조직이나 장기로의 전이성은 낮지만 고실불룩 등으로의 침습성은 크다 (10, 11). 따라서 침습의 정도에 따라 Pinnectomy(귓바퀴 제거술), Zepp’s procedure(lateral ear canal resection) 또는 TECA(total ear canal ablation)을 고려할 수 있다 (10). 악성종양에서 Zepp’s procedure를 적용한 환자의 평균 생존 기간(MST)는 42개월로 보고된 바 있으며 (12), 중증의 신경증상이나 전이, 종양범위가 넓은 경우 예후는 좋지않다 (13). 레이저는 수년간 수의계에서 사용되어왔다. 그 중 CO2 레이저 증착법(Carbon dioxide laser vaporation)의 레이저 절제(laser ablation)는 광지점 사이즈(spot size)의 조절로, 섬세한 절제가 가능하다. 때문에 술자는 주변 정상 조직에 영향없이 병변에만 국한하여 제거하여, 귓바퀴의 변형없는 정상형태로 유지할 수 있다. 또한 뛰어난 지혈효과로 봉합없이 종괴의 제거가 가능하다. 그러므로 CO2 레이저는 귓바퀴의 귀지샘종괴 제거의 가장 좋은 치료 옵션으로 고려된다 (14, 15). 재발시의 소작에 사용한 플라즈마 레이저는 높은 휴대성이 있어 편리하게 사용할 수 있고 레이저가 특정조직(종괴)을 따라가는 성질이 있어 전신마취가 이루어지지 않아 환자의 움직임이 많은 경우에도 안전하게 사용할 수 있다. 하지만 적용할 수 있는 부위가 제한적이고 기기적 한계로 섬세한 조절이 어렵다는 단점이 있지만 CO2 레이저와 마찬가지로 귓바퀴 외형 손상을 거의 일으키지 않아 귀지샘낭종이 국소적으로 재발한 경우 국소마취 적용이후 간단한 소작에 용이하게 적용할 수 있다.고양이에서 심한 귀지샘낭종의 경우, 치료 이후에도 지속적으로 재발할 수 있어 병발하는 외이도염과 함께 주기적 관찰이 필요하다. 세균이나 곰팡이성 등에 의한 이차적인 외이도염의 치료와 적절한 주기로 귀 세정 및 관리를 해주는 것 또한 중요하다. 이때의 항균제로 무피로신 을 사용할 수 있다. 그러나 전체 기저원인을 치료할 수 없기 때문에, 스테로이드 제재는 신중히 사용하고 세정제의 꾸준한 적용를 통하여 귀지 축적 자체를 관리한다 (14, 16). 스쿠알렌(Squalene) 성분의 귀 세정제는 귀지를 녹이는(ceruminolytic) 효과로 귀지샘종 환자에게 적극 추천된다. 하지만 기름성분이기 때문에 세정 후 식염수 세척을 해주어야 하며 고막 손상이 있는 경우 신경계 합병증을 유발 할 수 있어 사용하지 않는다 (17). 식이성 알러지와 아토피성 외이염은 소양감을 유발하며 경우에 따라 귀지샘의 분비를 촉진시키기 때문에 가수분해 또는 저알러지성으로 사료를 변경하고 필요시 알러지 항원검사를 고려해 볼 수 있다 (18). 더불어 항히스타민 제제나 필수 오메가-3, 6 지방산의 첨가는 소양감 제어에 도움을 주어 이도의 2차적인 손상을 예방할 수 있다 (19).결론고양이의 귀지샘 낭종(Ceruminous gland cystmatosis)은 조직검사를 통한 진단이 가능하며 CO2 Laser를 이용한 절제는 비침습적이며 효과적인 치료법이 될 수 있다. 또한 적절한 사료 및 외용제의 선택은 예후에 큰 영향을 준다. 더불어 국소적으로 재발하는 귀지샘종에 대해서는 국소마취와 플라즈마 레이저를 이용해 안전하게 제거할 수 있다.참고문헌1.     Moisan P,  Watson G: Ceruminous gland tumors in dogs and cats: A review of 124 cases. J Am Anim Hosp Assoc 1996; 32: 448–452. 2.     Harvey R, Harari R, Delauche A: Ear diseases of the dog and cat. Ames, Iowa State University Press, 2001, pp 23, 84, 106. 3.     Scott DW, Miller WH, Griffin CE: Small animal dermatology. 6th ed. Oxford: WB Saunders, 2001. 4.     Gross TL, Ihrke P, Walder E, Affolter V: Skin diseases of the dog and cat – clinical and histopathologic diagnosis. 2nd ed. Oxford: Blackwell Science, 2005, pp 667–668 5.     Cox C: Surgical management of inflammatory and neoplastic conditions affecting the cat’s ear. Vet Annu 1990; 30: 309–314. 6.     London CA, Dubilzeig RR, Vail MM, Ogilvie GK, Hahn KA, Brewer WG, Hammer AS, O'Keefe DA, Chun R, McEntee MC, McCaw DL, Fox LE, Norris AM, Klausner JS: Evaluation of dogs and cats with tumors of the ear canal: 145 cases (1978–1992). J Am Vet Med Assoc 1996; 208: 1413–1418. 7.     Legendre AM, Krahwinkel DJ J:. Feline ear tumors. J Am Anim Hosp Assoc 1981; 17: 1035–1037. 8.     der Gaag IV: The pathology of the external ear canal in dogs and cats. Vet Q 1986 Vol 8 (4) pp. 307-17. 9.     De Lorenzi D, Bonfanti U, Masserdotti C, et al: Fine-needle biopsy of external ear canal masses in the cat: cytologic results and histologic correlations in 27 cases. Vet Clin Pathol 2005 Vol 34 (2) pp. 100-5. 10.   Ettinger SJ, Feldman EC: Diseases of the Ear. Textbook of Veterinary Internal Medicine, 6th ed. St. Louis, Elsevier Saunders 2005 11.   Rosychuk RAW: Feline Otitis Externa and Media. World Veterinary Conference 2008. 12.   Marino DJ, MacDonald JM, Matthiesen DT, et al: Results of Surgery in Cats with Ceruminous Gland Adenocarcinoma. J Am Anim Hosp Assoc, 20 Refs ed. 1994 Vol 30 (1) pp. 54-58. 13.   Tilley LP, Smith Jr. FWK: Ceruminous Gland Adenocarcinoma, Ear. Blackwell’s Five Minute Veterinary Consult: Canine and Feline Ames, Blackwell Publishing 2007 pp. 227. 14.   Lorraine AC: Use of a carbon dioxide laser to treat ceruminous gland hyperplasia in a cat. Journal of feline medicine and surgery, 14(6) 413-416. 2012 pp. 415 15.   Duclos D: Lasers in veterinary dermatology. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006; 36: 15–17, 27–29. 16.   Medleau L and Hnilica KA. Small animal dermatology: a color atlas and therapeutic guide. Oxford: WB Saunders, 2001, pp 280. 17.   Koch SN, Torres SMF, Plumb DC. Otic preparations. In: Koch SN, Torres SMF, Plumb DC, ed. Canine and Feline Dermatology Drug Handbook. Ames, IA: Wiley-Blackwell; 2012: 369–394 18.   Bizikova P, Olivry T. A random double-blinded crossover trial testing two hydrolyzed poultry diets in dogs with chicken allergy. Veterinary Dermatology 2016, 27 (4) 289-e70. Scott DW, Miller WH:The combina-tion of antihistamine (chlorpheni-ramine) and an omega-3/omega-6 fat-ty acid-containing product for themanagement of pruritic cats: results ofan open clinical trial. NZ Vet J 1995; 43: 29-31

20.12.08

성북점 김성수·서상혁·신사경원장님, 서울수의임상컨퍼런스 온라인 강의 예정

안녕하세요 VIP동물의료센터입니다. 성북점 원장님들의 강의소식 전해드립니다. 올해 17회를 맞이하는 서울수의임상컨퍼런스는 서울시수의사회 주최로 열리는 국내 최대, 최고의 수의임상 학술대회입니다. 이번 컨퍼런스 주제는 노령견/고양이 질환 마스터하기!로 성북점 김성수 원장님, 서상혁 원장님, 신사경 원장님이 강사로 나설 예정입니다. 코로나 19가 장기화 되면서 정부의 방역정책 등을 고려하여 본 행사는 온라인으로 진행됩니다. 자세한 내용은 아래 안내문과 사이트를 통해 확인하실 수 있습니다. [출처_서울특별시수의사회] 이미지를 클릭하시면 관련 글로 이동합니다.└ 제 17회 온라인 서울수의임상컨퍼런스) https://svma.or.kr/education/education-detail/33

20.10.16

성북점 서상혁원장님, 소동물 심장의날 기념 세미나 강의 예정

안녕하세요 VIP동물의료센터입니다. 성북점 서상혁원장님의 강의소식 전해드립니다. 한국수의심장협회, 네오딘, 베링거인겔하임은 11월 11일을 '소동물 심장의 날'로 지정하여 수의사와 함께 보호자의 심장병 인지도를 높이는'두근 두근 하트체크 캠페인'을 진행한다고 합니다. 그 시작으로 10월 14일 부터 11월 11일까지 진행되는 '소동물 심장의 날 기념 5주 세미나' 에서 강의 예정입니다.이번 세미나는 코로나 19 유행에 따라 온라인으로 진행 될 예정이며, 무료로 진행되니 많은 참가 신청 부탁드립니다. 자세한 내용은 아래 안내문과 블로그를 통해 확인하실 수 있습니다. [출처_한국고양이수의사회] 이미지를 클릭하시면 관련 글로 이동합니다.└ 두근두근 하트체크 캠페인 안내) https://blog.naver.com/newsneodin/222100647640

20.10.06

성북점 김지현과장님, KAHA 한국동물병원협회 온라인학술대회 강의 예정

안녕하세요 VIP동물의료센터입니다. 성북점 외과 김지현 과장님의 강의 소식 전해드립니다. 10월 9일~11일까지 진행되는 2020 KAHA (한국동물병원협회) 온라인 학술대회에서 강의 예정입니다. 이번 컨퍼런스는 코로나 19 확산세로 인한 정부 방역지침에 따라 온라인으로 진행 될 예정입니다. 자세한 내용은 아래 안내문을 통해 확인하실 수 있습니다. [출처_한국동물병원협회] 이미지를 클릭하시면 관련 글로 이동합니다.└ 2020 KAHA 온라인 학술대회 (10월9일-10월11일) http://www.invets.net/web/65

20.09.16