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고양이에서 제 3형 항문폐쇄증(Atresia Ani) 환자의 수술 증례


안녕하세요. VIP동물의료센터입니다.

이번 VIP동물의료센터 학술활동 수술 증례보고로, 어린 개와 고양이에서 발견되는 선천적인 직장항문 기형인 제 3형 항문폐쇄증에 대한 수술 케이스입니다.

이번 수술 케이스는 서울 수의사회에서 발간하는 동물병원용 임상 학술잡지 'VETIS' 에 실렸습니다. VIP동물의료센터에서는 병원에서의 각 분과별 협진 치료시스템을 통한 환자 치료방법에 대한 증례를 공유하고 있는데요. 앞으로도 다양한 치료 및 수술케이스를 공유하기 위해 병원에서 활발한 학술활동을 전하겠습니다.



고양이에서 제 3형 항문폐쇄증(Atresia Ani) 환자의 수술 증례


VIP동물의료센터 외과 김종인, 조서현

서론



항문폐쇄증(Atresia ani)이란 주로 어린 개와 고양이에서 발견되는 선천적인 직장항문 기형으로, 태아기에 총배설강의 발달 및 개구과정의 이상으로 발생한다고 알려져 있다. 총배설강은 태아에 있어서 위장관계, 비뇨기계, 생식기계의 개구를 담당하기 때문에 개와 고양이에서 직장과 항문에 기형이 있는 개체들은 총배설강 유래의 다른 장기에도 선천적 이상이 있는지 함께 확인해야 한다. 보고된 기형의 유형으로는 질이나 꼬리의 기형, 항문낭의 부재, 항문 외괄약근의 불완전한 형성 또는 소실 등이 있다 (1-3). 이중 항문폐쇄증은 특히 가장 많이 보고되어 있는 직장항문의 기형이기도 하다 (4).

항문폐쇄증은 해부학적인 분류에 따라 크게 4가지의 유형으로 나누게 된다 (5). 제 1형 항문폐쇄증의 경우 항문의 선천적인 협착으로 볼 수 있다. 제 2형의 경우 항문의 점막구조는 보이나 직장이 항문 바로 앞에서 주머니(pouch) 형태로 단절되는 경우를 말하고, 제 3형의 경우 항문의 점막구조는 보이나 2형과 같은 주머니 형태는 없으며 직장이 단절되는 위치가 앞쪽에 있는 경우를 말한다. 제 4형의 경우 항문과 그 주 변조직들의 구조적인 형태는 있으나 직장의 분절이 골반강보다 앞쪽에서 단절되는 경우를 말한다 (그림1).

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앞서 언급한 것처럼 항문폐쇄증은 가장 많이 보고되어 있는 직장항문의 기형 중 하나이다. 그럼에도 어린 연령의 개와 고양이에서는 이러한 선천적 이상들이 진단이나 평가되기 전에 폐사하는 경우들도 많고, 발견되더라도 아직 보호자와의 충분한 유대관계가 형성되지 못한 어린 나이이기 때문에 적극적인 치료로 이어지기가 쉽지 않아 관련된 문헌들 또한 적은 편이다.

이번 증례보고에서는 길고양이에서 진단된 제 3형 항문폐쇄증의 증례를 통해 항문폐쇄증의 치료와 예후에 대하여 고찰해보고자 한다.


증례


3주령으로 추정되는 400g의 암컷 고양이가 잦은 노책증상과 구토를 주증으로 내원하였다. 보호자는 4일전 길에서 박스에 유기된 고양이를 구조하여 배변유도를 시도하였으나 배변이 확인되지 않아 변비를 의심하였다. 또한 내원 하루 전 지속적인 구토증상과 함께 토사물에서 기생충이 확인되었다고 한다.

내원 당시 환자의 전반적인 활력상태는 양호하였으며, 직장체온 측정을 위해 체온계를 항문으로 끝부분 5mm정도만 진입이 되고 막혀 있는 것이 확인되었다. 신체검사상 복부의 팽만과 불편감을 보였고 혈액검사상 경미한 백혈구증가증, 고칼륨혈증이 확인되었다. 복부방사선상 장내 가스로 인한 팽만이 보였으며 직장과 결장이 다량의 변으로 차 있는 것이 확인되었다 (그림 2). 초음파상 결장의 원위부가 대변에 의해 심하게 확장되어 있었고 직장과 항문의 연결성이 모호한 상태였다. 이에 추가적인 감별을 위해 대장 조영 촬영을 실시하였고 항문에서부터 약 1cm가량만이 조영 되는 항문의 비정상적인 폐쇄와 직장의 맹낭(blind pouch)이 확인되었다 (그림 3). 맹낭의 끝부분은 주머니가 없는 형태로 골반강 바깥쪽에 위치하여 환자는 제3형 항문폐쇄증으로 진단하였다.

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환자는 제3형 항문폐쇄증으로 진단 후 다음날 항문성형술을 실시하였다. 전 마취제로 Cefazolin 30mg/kg, Butorphanol 0.2 mg/kg, Midazolam 0.2 mg/kg를 투여하였고 Propofol 4mg/kg으로 도입하여 Isoflurane으로 유지하였다. 환자는400g 밖에 되지 않은 작은 개체로 일반적인 튜브 삽관이 어렵다고 판단되어 가장 작은 크기의 성대 위 호흡장치(Supraglottic Airway Device)인 V-gel을 이용하여 호흡마취를 유지하였다 (6) (그림 4).
수술은 환자를 복와위(Ventral recumbency)로 눕혀 다리를 수술대 밖으로 내리고 꼬리는 환자 머리 쪽으로 향하게 고정시켜 자세를 잡았다. 항문 위쪽에서 항문낭 위를 지나 아래쪽까지 타원형의 절개를 하여 접근하였고, 절개 후 양측의 항문낭을 제거하였다. 노출된 항문 조직에서부터 항문 괄약근과 그 주변조직들을 조심스럽게 둔성 분리하여 직장의 맹낭 부분까지 노출하였다. 본 환자의 경우 항문조임근의 구조적 저형성이 확인되었다. 직장폐쇄부분의 끝을 확인 후 조심스럽게 항문조직을 잘라내고 주변조직을 정리하여 직장을 항문의 위치까지 당겨주었다. 노출된 직장의 조작 편의성을 위해 유치봉합(Stay suture)을 상하좌우로 설치하였다. 직장의 주머니 끝 부분을 잘라내고 직장벽과 절개했던 항문주변 피부를 흡수성 단선사인 Poliglecaprone 25 (Monocryl) 4-0를 이용하여 봉합을 하였다 (그림 5).

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수술 후 관리로는 분변 PCR검사상clostridium이 확인되어 기본적인 항생제 처치와 더불어 경변 연화제인 락툴로오스를 하루 3번 경구 투여하였고, 구토 시 확인되었던 기생충구제를 위해 광범위 구충제를 투약하였으며 장기간 배변불능으로 인한 장내 세균총 불균형을 개선시키기 위해 유산균을 급여하였다. 또한 주기적으로 배변 이후 수술부위를 세척 및 소독하였다.

환자는 수술 다음날부터 자발적인 배변이 가능했고 전반적인 컨디션과 식욕도 개선되었다. 수술 다음날 장내에 있던 다량의 변이 기생충과 함께 배출되었고 이틀 뒤부터는 정상변과 연변이 번갈아 확인되었다. 수술 18일차 재진 시 술부의 경미한 오염과 노책증상, 연변증상이 관찰되었고, 수술 22일차 재진 시에는 술 후 일시적으로 관찰되었던 배변실금 증상도 소실되어 자발적인 정상배변이 가능한 수준으로 호전되었다. 수술 후 32일차 재진 시에는 항문의 외형적 모습도 정상적인 수준까지 개선되었고, 항문주변을 자극 시 조임근의 기능도 정상 수준으로 호전된 것이 확인되었다 (그림 6).


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고찰


항문폐쇄증은 직장항문의 선천적 이상이 있는 경우는 통계적으로 개에서 0.007% 정도로 보고되어있으며, 항문폐쇄증의 발생율은 암컷이 1.79배 더 높고, 푸들과 보스턴테리어에 품종소인이 있는 것으로 밝혀져 있다 (5). 아쉽게도 고양이의 항문폐쇄증의 경우에는 개보다 더 보고가 적다.

항문의 폐쇄는 서론에 기술한 것처럼 4가지 형으로 분류한다. 각각의 임상증상으로는 제1형에서는 포유가 끝나면서 변비, 이급후증 등의 증상을 나타나고, 제2, 3, 4형은 생후 2-4주령까지는 임상적으로 정상이지만, 그 이후에는 기력저하, 식욕부진, 복부 팽만의 증상을 보인다. 만약 배변이 없다면, 항문오목은 폐쇄된 항문으로 보여지고, 항문의 주위가 팽대되어 있다. 항문 폐쇄의 진단은 병력 청취와 신체 검사, 다양한 영상검사를 통해 진단한다 (7). 본 증례에서는 항문폐쇄 외 다른 기형은 발견되지 않았으나 흔히 요도직장루(Urethrorectal fistula)와 직장질루(Rectovaginal fistula)와 같이 병발하는 케이스들도 있어 정확한 감별과 진단이 필요하다.


항문폐쇄증의 치료로는 제1형의 경우 협착증(stricture)이 발생한 부위에 풍선확장술(Balloon dilation) 적용하거나 직장의 폐색이 유발된 부분을 절제할 수 있다 (4). 제1형의 경우 정상적으로 항문의 괄약근이 형성되어 있는 경우들이 많아 해당 근육들과 신경들을 최대한 보전하며 수술하는 것이 중요하다. 제 2형과 제3형의 경우 본 증례와 같이 수술적 교정을 하는 것이 필요한데 이 역시 항문괄약근에 구조적 이상이 없다면 최대한 보전하여 수술하는 것이 중요하다. 또한 제3형의 경우 항문에서 직장 맹낭까지의 거리가 1cm이상 떨어져 위치하고 있어 충분한 둔성분리가 필요하다. 제 4형의 경우 앞의 유형과 달리 직장 맹낭의 끝부분이 복강 내부 깊숙이 위치하고 있어 개복을 하여 결장과 직장의 문합술이 지시된다. 또한 항문의 주변의 해부학적 구조인 항문괄약근과 항문낭의 개구가 정상적으로 이루어지는 경우가 많아 회음반사를 통해 항문괄약근의 기능을 평가한 뒤 수술의 계획을 세우는 것이 좋다.


항문폐쇄증 수술의 가장 큰 합병증은 마취에서 비롯된다. 환자들은 대부분 개체가 작고 쇠약한 상태로 내원하는 경우들이 많기 때문 마취의 위험도가 높다. 또한 거대결장이나 배변실금, 항문의 협착증 등이 흔하게 관찰될 수 있다. 한 연구에서는 제1,2,3 형의 항문폐쇄증을 갖고 있는11마리의 강아지와 고양이 중 수술 이후 10마리가 장기간 생존하였고, 진단 시8마리에서 직장질루(Rectovaginal fistula)가 확인되었고, 합병증으로 3마리에서 배변실금이 확인되었다 (8). 본 증례에서는 수술 시 항문괄약근의 구조적인 저형성이 확인되어 향후 배변실금의 합병증이 남을 것으로 판단되었으나 수술 한달 뒤부터 배변실금 증상이 소실되었고 항문주변의 피부 자극 시 수술 직후보다 항문괄약근에 힘을 더 주는 등 기능적인 개선이 관찰되었다.

본 증례에서는 호흡마취를 유지하는 장치로 성대 위 호흡장치(Supraglottic Airway Device)인 V-gel을 이용하였다. 고양이 V-gel의 사용에 있어서 권장하는 최소 몸무게는 1kg이상이지만 본 증례에서는 400g의 환자에서 이를 적용하였고 마취 시 큰 부작용은 없었다. V-gel은 일반 기관 삽관에 비해 장착이 용이하고, 빠르게 장착이 가능하여 Propofol과 같은 마취 유도제의 사용을 줄일 수 있다. 또한 기관 삽관보다 인후두의 손상을 최소화하며, 기관 내까지 들어가지 않아 기관의 손상도 최소화 한다 (6). 더불어 V-gel은 마취에서 회복한 이후 삽관한 환자들보다 음식에 대한 관심과 식욕의 회복이 훨씬 더 빨랐다는 연구결과가 있다 (9). 본 증례에서는 V-gel의 사용을 통해 삽관이 어려운 작은 개체에서 상부호흡기계의 구조적인 손상 없이 마취를 진행할 수 있고 식욕부진 기력저하의 임상증상이 있던 환자로 마취 이후 빠르게 식욕을 회복할 수 있다는 점에서 장점이 있었다.


결론


항문폐쇄증은 선천적이 소화기계 이상으로 진단과 치료 전에 폐사하는 경우가 많고 반려동물과 보호자와의 충분한 유대관계가 형성되기 전에 발견되기 때문에 치료로 이어지기 쉽지 않지만 적절한 수술적 치료를 한다면 충분히 좋은 예후를 기대할 수 있다.



참고문헌


1. Knecht CD, Westerfield C: Anorecto-urogenital anomalies in a dog. J Am Vet Med Assoc. 1971 159:91-92.

2. Louw GJ, Van Schouwenburg SJ: The surgical repair of atresia ani in a Doberman bitch. J S Afr Vet Assoc. 1982 Jun;53(2):119-20.

3. Rawlings RA, Capps WF: Rectovaginal fistula and imperforate anus in a dog. J Am Vet Med Assoc. J Am Vet Med Assoc. 1971 Aug 1;159(3):320-6.

4. Tomsa K, Major A, Glaus TM: Treatment of atresia ani type I by balloon dilatation in 5 kittens and one puppy. Schweiz Arch Tierheilkd. 2011 Jun;153(6):277-80.

5. Vianna M, Tobias KM: Atresia ani in the dog: a retrospective study. J Am Anim Hosp Assoc. 2005 Sep-Oct;41(5):317-22.

6. Robertson SA, Gogolski SM, Pascoe P, Shafford HL, Sager J, Griffenhagen: AAFP Feline Anesthesia Guidelines. J Feline Med Surg. 2018 Jul;20(7):602-634.

7. Johnston DE: Surgical diseases-rectum and anus. D Slatter Textbook of small animal surgery. 1985 Saunders Philadelphia 770-794

8. Ellison GW, Papazoglou LG: Long-term results of surgery for atresia ani with or without anogenital malformations in puppies and a kitten: 12 cases (1983-2010).

9. Barletta M, Kleine SA, Quandt JE: Assessment of v-gel supraglottic airway device placement in cats performed by inexperienced veterinary students. Vet Rec. 2015 Nov 21;177(20):523.